تداخل هاي دارويي
پولي فارماسي خطر تداخل داروها را در سالمندان افزايش مي دهد. تداخل دارو وقتي اتفاق مي افتد كه يك دارو در خواص كينتيك (جذب، انتشار، متابوليسم و دفع) داروي ديگر دخالت كند. تداخل هاي دارويي در اشكال متعدد مي تواند اتفاق افتد كه حتي زندگي بيمار را تهديد كند. تداخل هاي دارويي در افراد جوان تر خطر بيماري و مرگ و مير را بالا مي برد ولي افراد سالخورده به علت كاهش ذخيره حياتي آسيب پذيرتر مي باشند. اعمال برخي داروها به توسط بعضي غذاها تغيير مي يابد كه آنرا تداخل دارو ـ غذا مي نامند كه ممكن است موجب اثرات ناخواسته گردند، به خصوص با گريپ فروت كه داراي اثراتي روي متابوليسم برخي داروها مي باشد. بعضي از داروها ممكن است در تعدادي از بيماري هاي به خصوصي مصرفشان ممنوع باشد كه شايد به علت تداخل دارو ـ بيماري يا تجويز نامناسب نسخه تجويز شده بوده باشد.
پذيرش بيمار
پس از نوشتن نسخه توسط پزشك و دادن دستورات لازم، پذيرش بيمار براي دريافت اين دستورات و داروهاي مربوطه مطرح مي شود. در حقيقت از يك طرف درمان بيمار و جلوگيري از بيماري ها مورد توجه است و از طرف ديگر عدم پذيرش بيمار، تباه شدن دارو و سلامتي بيمار در مصالحه قرار گرفته است.
عدم پذيرش دارو توسط افراد سالخورده به طور متوسط 26 درصد تا 59 درصد ارزيابي گرديده است كه البته براي جوانان نيز غير محتمل نيست. به هر حال بيماراني كه دارو را قبول نمي كنند خود را در معرض خطر قرار مي دهند. عدم مقبوليت دارو در بيمار ممكن است هدف دار يا بدون هدف باشد. يكي از مسايل مهم قيمت دارو است كه نويسنده نسخه بايد به آن توجه داشته باشد و اگر نسخه گران است و بيمار فرد فقير يا با درآمد ناچيزي مي باشد يك داروي جانشيني ارزان را نيز درنظر بگيرد. عدم پذيرش بيمار ممكن است به علت فراموشي يا تيرگي شعور به علت تعداد داروهاي تجويز شده باشد. گاهي به علت اختلال فيزيكي در مصرف دارو اختلال پيش مي آيد. مثلا بيماري كه مبتلا به ورم و سفتي مفاصل است يا لرزش دست و يا اختلال بينايي دارد، باز كردن شيشه حاوي شربت و ريختن در قاشق و غيره براي او مساله ساز است بنابراين از مصرف آن خودداري مي كند. بنابراين در افراد سالخورده براي اين كه بهتر مصرف دارو را پذيرا باشند لازم است به نكات زير توجه شود:
1. دقت در تاريخچه مصرف دارو. زيرا بيماري حاصله ممكن است ناشي از دارو باشد يا تداخل با داروهاي نسخه قبلي داشته باشد.
2. نسخه نوشته شده براي يك مورد استعمال بيماري خاص و منطقي باشد.
3.هدف درمان مشخص باشد و از مقادير كم شروع شود و اگر جواب درماني حاصل نشد غلظت خوني دارو چك شود.
4. توجه به عوارض و تداخل هاي دارويي در افراد مسن.
5. اگر چند دارو تواما تجويز مي شود بايد حتما رژيم درماني بسيار ساده و در يك زمان مصرف شود. حتي المقدور سعي شود كه حداقل تعداد دارو در افراد مسن تجويز شود (2).
انتخاب داروي مناسب
تغييرات فارماكوكينتيك و فارماكوديناميك داروها در افراد سالخورده باعث مي شود كه مصرف برخي داروها نسبت به داروهاي ديگر مناسب تر باشد. قاعده بر آن است كه مناسب ترين ماده درماني براي يك فرد سالمند انتخاب دارويي است كه كوتاه اثر، با متابوليك غير فعال و خاصيت ليپوفيليك كم باشد و در يك دوره كوتاه مدت نيز مصرف شود.
در طرح يك مطالعه جديد جهت ارزيابي داروهاي مناسب در يك خانه سالمندان با سن 75 سال به بالا گزارش شده است كه تعداد داروهاي با نسخه آنها در روز به طور متوسط 8/4 بوده ولي حدود 35 درصد آنها 6 دارو يا بيشتر مصرف كرده بودند. در يك مطالعه ديگر 144 بيمار مورد بررسي حدود 7 درصد بيماراني كه داروي با نسخه دريافت كرده بودند داروي انتخابي نامناسب بوده است. همچنين در افراد سالمند 80 سال به بالا در مقايسه با جوانان از داروهاي نامناسب بيشتري استفاده كرده بودند. به همين جهت پيشنهاد شده است كه در افراد مسن در موارد مصرف نامناسب داروها، موضوع جانشيني آنها مطرح گردد. بيشترين مواد نسخه شده در اين ليست شامل بنزوديازپين هاي طولاني اثر (ديازپام)، باربيتورات ها (پنتوباربيتال)، ضد افسردگي هاي سه حلقه اي (آمي تريپتيلين)، بتابلوكرهاي ليپوفيليك (پروپرانولول) و تعداد كمي از داروهاي ضد التهابي غيراستروئيدي (ايندومتاسين) مي باشد.
willcox و همكارانش گزارش كردند كه در يك مطالعه كه در روي 6171 بيمار مسن 65 ساله يا بالاتر انجام گرفت، در 5/23 درصد آنها حداقل يك دارو از 20 داروي تجويز شده به آنها نامناسب بوده است(3). داروهاي موجود در ليست براي برخي از مردم سالم و موثر بود معذلك در افراد سالمند عموما سميت بيشتري نسبت به ساير انتخاب هاي درماني داشتند. گاهي اوقات يكي از مواد نامناسب مي باشد مانند استقرار طولاني يك دارو بدون جانشيني يا به عنوان آخرين خط آن ماده. اگرچه بهتر است داروهايي مصرف شوند كه كمترين پتانسيل را براي بروز وقايع زيانبار داشته باشند. يك قانون خوب براي مصرف دارو در افراد سالمند آن است كه در اين افراد دارو را بايد با حداقل دوز شروع كرد و اگر لازم شد تيتره كرد (به قول معروف شروع كم و آهسته، Start low, go slow) (3).
نقش داروساز
براي جهت دادن دارو به بيماران مسن چندين راه براي يك داروساز وجود دارد تا يك نتيجه درماني مناسب به دست آيد. اولين كار وي ارزيابي داروهاي بيماران از نظر پولي فارماسي، رآكسيون نامطلوب دارويي، تداخل دارو ـ دارو و تداخل دارو ـ بيماري است كه لازم است اين اشكالات را به حداقل برساند. مشخص كردن موادي كه اثر درماني را دو برابر مي كند. همچنين گروه دارويي يا داروها، و پيشنهاد براي مؤثرترين ماده دارويي با حداقل عارضه مورد توجه است. مونوتراپي بهترين درمان بيماري هاي مزمن است. مونوتراپي بهترين درمان با رژيم ساده تر و 2 ـ1 بار مصرف كردن براي بهتر به خاطر سپردن بيمار نيز مورد توجه قرار گيرد. فرآورده هاي با شكل آهسته رهش ممكن است در مدنظر باشند ولي خيلي گران تر تمام مي شوند. مطلب مهم ديگر پذيرش دارو از طرف بيماران سالخورده است كه بايد با آنها نسبت به رژيم دارويي مشورت شود و يك دستورالعمل كتبي نيز به ايشان داده شود و مطمئن شد كه بيماران درك كرده اند كه چرا دارو را دريافت مي كنند و چطور و براي چه مدت بايد دارو را به مصرف برسانند و پتانسيل اثرات نامطلوب آنها چگونه است. داروساز بايد ارزيابي كند كه بيمار دارو را مي پذيرد يا خير كه عموما از راه مذاكره و گفتگو با بيماران اين امر امكان پذير است و اگر احساس كند كه بيمار تمايلي به مصرف دارو ندارد مي توان به او كمك كند كه در اين مورد دكتر داروساز برنامه تجويز دارو، پيش بيني امكان حوادث، تداخل دارو با غذاها و بالاخره بيمار را از خطرات دارو آگاه مي سازد. در برخي كشورها دكتر داروساز را در فارماكوتراپي بيمارستان جهت بحث با بيماران و مشورت با پزشكان در بالين بيماران وارد مي نمايند و اگر دكتر داروساز از نزديك بر وضعيت تجويز و جواب بيمارن نظارت داشته باشد، ممكن است در بهبود كيفيت زندگي آنها تاثير بگذارد.
نقش داروسازان در بهداشت عمومي
بهداشت عمومي در رأس دستور كار سياستگذاران سلامتي و بهداشت مي باشد. سياست دولت انگلستان در اين رابطه تحت عنوان «نجات و حفظ زنده ها: سلامت ملي ما» شامل طرح و دستور كار جامعه و كامل بهداشت مي باشد. رسيدن به اين هدف نيازمند همكاري همگاني عده اي از كارگزاران و گروه هاي حرفه اي از جمله جامعة داروسازي در توسعه دستورالعمل همگاني و كار در جهت رسيدن به اهداف بهداشت عمومي جامعه است. بنابراين، هم اكنون زمان مناسبي براي گسترش داروسازي در بهداشت عمومي و سلامت همگاني است.
