راهنمائي‌هاي كلي جهت پيشگيري و درمان عوارض تداخل‌هاي غذا-دارو
راهنمائي‌هاي كلي براي دست‌اندركاران امر درمان عبارتند از :
1-سابقة مصرف داروهاي مختلف را توسط بيمار، از وي بپرسيد و يا درصورت لزوم به پروندة پزشكي وي مراجعه كنيد.
2-داروهائي را كه بيمار مصرف مي‌كند (چه نسخه‌اي و چه OTC) را همراه با دز مورداستفاده، تناول مصرف، مدت مصرف، و فاصله زماني بين مصرف دارو و غذا، در فرم مخصوصي ثبت نمائيد.
3-از تجويز كردن چند دارو با هم، بپرهيزيد.
4-درصورتيكه مصرف چند دارو با هم ضروري باشد، در مورد اثر مجموعة داروها بروضعيت تغذيه‌اي تحقيق كرده و از تجويز همزمان چند دارو كه مجموعاً اثرات جانبي تغذيه‌اي از خود نشان مي‌دهند، پرهيز كنيد.
5-در حين درمان، از تغييرات غيرضروري در برنامه داروئي بپرهيزيد (از جمله تغيير در زمان مصرف دارو).
6-درمورد سابقه و عادات غذائي بيمار از جمله مصرف الكل يا مكمل‌هاي تغذيه‌اي، تحقيق نمائيد.
7-سعي كنيد تغيير در رژيم غذائي را به حداقل رسانده و درصورت تغيير با افراد متخصص مشورت كنيد.
8-پاسخ بيمار به درمان داروئي را مشاهده و ثبت نمايد.
9-وضعيت بيمار را از نظر مواد مغذي، بخصوص در مواردي كه مصرف دارو براشتها يا برجذب ماده مغذي تأثير مي‌گذارد و يا دفع مادة مغذي را زياد مي‌كند، را كنترل كنيد.
10-بيمار را از احتمال ناسازگاريهاي قابل شناسائي دارو-غذا، دارو-مادة مغذي و دارو-الكل آگاه نمائيد.
تداخلات دارو- مواد مغذي برمبناي گروه‌هاي سني كه احتمال وقوع تداخلات در آنها بيشتر است، طبقه‌بندي شده‌اند :
بطوركلي خطر بروز عوارض جانبي ناشي از تداخلات فوق براي تمام گروه‌هاي سني يكسان است. در مورد نوزادان و كودكاني كه رشد غيرطبيعي دارند، جواناني كه داروها را جهت كنترل آكنه يا پيشگيري از بارداري بكار مي‌برند، و افراد مسني كه تحت درمان با رژيم‌هاي چند داروئي مي‌باشند و يا رژيم‌هاي غذائي خاصي گرفته‌اند، يا مبتلا به بيماري مزمن هستند، احتمال ايجاد عوارض بيشتر است.
راهنمائي‌هاي كلي براي درمان سالخوردگان در آخر فصل گنجانده شده است. پيشگيري از عوارض جانبي تداخل دارو- غذا به عهدة دست‌اندركاران درمان مي‌باشد. وظايف آنها از اين قرار است :
1-پزشك : تشخيص ريسك بروز تداخل، پيشگيري از بروز عوارض جانبي مصرف توأم داروها يا داروها با غذاها، كنترل ارزش‌هاي تغذيه‌اي بيمار، و تحت نظر داشتن بيمار. پزشك بايد بداند كه عدم كفايت يا بروز سميت دارو ممكن است مربوط به غذا، مكمل غذائي يا رژيم غذائي نامناسب باشد.
2-پرستار : پرستار بايد درمورد فاصلة زماني بين مصرف دارو و غذا آگاهي داشته باشد، ضمناً پرستار بايد بداند كه بيماري كه ازطريق روده تغذيه مي‌شود، چگونه دارو دهد.
3-متخصص تغذيه : آشنائي با تداخل‌هاي دارو- غذا و تغييرات غذائي كه مي‌تواند سبب كاهش كارائي دارو گشته و نيز باعث پيدايش ناساگاريهاي دارو- غذا گردد. متخصص تغذيه بايد ساير دست‌اندركاران درمان را نيزز درمورد مسائل تغذيه‌اي راهنمائي كند.
4-داروساز : راهنمائي بيمار، يادآوري به پزشك (درصورت لزوم)، برچسب زدن روي دارو به منظور آگاه كردن بيمار از زمان مصرف دارو و فاصلة زماني مصرف دارو نسبت به غذا. داروساز بايد درمورد مكمل‌هاي غذائي كه با داروها تداخل دارند، آگاهي داشته و بيمار را نيز آگاه كند.
واكنش‌هاي برافروختگي
اين واكنش‌ها نسبت به موضع برافروختگي، روش القاء و ماده محرك القاء واكنش، هتروژن هستند. برافروختگي مي‌تواند نتيجه مواد يا عوامل تحريك كننده‌اي باشد كه يا مستقيماً روي عضلات صاف عروق اثر مي‌كنند و يا با واسطه اعصاب وازوموتور (محرك عروق) عمل مي‌نمايند. اگر چه معمولاً برافروختگي فقط در صورتي ديده مي‌شود ولي ممكن است در سينه و ساير نقاط بدن نيز مشاهده گردد. اين واكنش‌ها در حالات باليني خاصي مثل افراد مبتلا به روزاسه و تومورهاي كارسينوئيد (Carcinaid) مشاهده مي‌شود. در روزاسه، برافروختگي، در اثر بلعيدن غذاي داغ پديد آمده و درصورت درمان با وازوديلاتورها وخيم‌تر مي‌گردد.
از ديدگاه كلينيكي برافروختگي بصورت واكنش‌هاي هيستاميني، تيراميني، دي سولفيرامي و كلروپروپاميدي CPAF آشكار مي‌شود.
واكنش‌هاي برافروختگي كه الكل در ايجاد آنها نقش دارد :
اين نوع برافروختگي كه در اثر خوردن الكل ايجاد مي‌شود بيشتر در افراد مستعد مشاهده مي‌گردد. مثلاً در بعضي از شرقي‌ها به علت نقص ژنتيكي در مكانيسم اكسيداسيون استالدئيد، حتي پس از مصرف مقدار كمي الكل، اين واكنش‌ها بروز مي‌كنند. بيش از 50% شرقي‌ها پس از مصرف الكل دچار برافروختگي صورت مي‌شوند ولي اين امر در نژادهاي هند و اروپائي معمول نيست. اين نوع برافروختگي ممكن است با تغييرات هموديناميك ديگري مانند رنگ‌پريدگي، كاهش فشارخون و غش و ازوواگال همراه باشد. شدت اين علائم به سطح استالدئيد خون و آزاد شدن ثانويه كاتكولامين‌ها بستگي دارد.
واكنش‌هاي هيستاميني :
اين واكنش‌ها در افرادي كه در حين درمان با داروي ايزونيايد (به خاطر پيشگيري از پيشرفت يا درمان سل) ماهيهاي خاصي مانند ماهي تون (Tuna) مصرف كرده‌اند گزارش شده است.
علائم واكنش‌هاي هيستاميني عبارتند از : سردردهاي شديد با درد متغير، برافروختگي صورت، سرخي و خارش چشم‌ها و كف دستها، اين علائم در افرادي كه 3 تا 4 ساعت قبل از صرف غذا حاوي هيستامين از ايزونيازيد استفاده كرده‌اند، در حدود 5 الي 120 دقيقه پس از صرف غذا ديده شده و پس از 5 ساعت به حداكثر رسيده و 12 ساعت بعد فرو مي‌نشيند.
ماهيهاي Scombroid شامل ماهي تون، بونيتو و ماهي خالدار از منابع غني هيستامين به شمار مي‌روند (به شرطي كه ماندن ماهي باعث تغيير هيستيدين موجود در آن شده باشد. البته اين واكنش‌هاي هيستاميني توسط ماهيهاي Nonsccombroid هم ايجاد مي‌شود.
براي جلوگيري از بروز واكنش‌هاي هيستاميني در افرادي كه داروي ايزونيازيد دريافت مي‌كنند بايد از مصرف ماهيهاي زير ممانعت بعمل آورد :
تازه يا كنسرو شده : ماهي تن Tuna
تازه، دود داده شده يا كنسرو شده : ماهي خالدار Mackerel
كنسرو شده : ساردين Sardines
تازه يا كنسرو شده : بونيتو Bonito
تازه يا كنسرو شده : آنكوويس Anchovies
كنسرو شده : پيلشارد Pilchards
واكنش‌هاي تيراميني :
اين واكنش‌ها در افرادي كه حين مصرف داروهاي مهاركننده منوآمين اكسيداز MAOI از غذاها و نوشابه‌هاي غني از تيرامين استفاده مي‌كنند رخ مي‌دهد. منابع غذائي تيرامين عبارتند ازز پنيرهاي مانده، شاه‌ماهي ترش كرده، كبد جوجه، شرابهاي Chianti و بعضي آبجوها، داروهاي MAOI اي كه واكنش‌هاي تيراميني ايجاد مي‌كنند شامل داروهاي آنتي دپرسانت (NARDI) فنلزين، Marplan ايزوكربوكسازيد و ترانيل سيپرومين (Parnate) مي‌باشند، كه براي درمان افسردگي و همچنين اضطراب همراه با ترس Phobic-anxiety تجويز مي‌گردند.
مكانيسم عمل اين داروها افزايش ميزان نوراپي نفرين و سروتونين در سيستم اعصاب مركزي و تقويت اثر تنگ‌كنندگي عروق فنيل اتانول آمين‌هاي ساده (مثل تيرامين) (كه باعث آزادشدن كاتكولامين‌ها مي‌شود) مي‌باشد.
ساير داروهاي MAOI كه مي‌توانند باعث ايجاد واكنش‌هاي تيراميني شوند عبارتند از ايزونيازيد و پروك رباززين (كه در درمان بيماري هوچكين مصرف مي‌شود).
واكنش‌هاي تيراميني بصورت زيربروز مي‌كنند : افزايش كوتاه مدت فشارخون، سردرد، تپش قلب، تهوع و استفراغ.
گزارش‌هايي درمورد حوادث مغي عروقي ايجاد شده در اثر مصرف مقدار زياد تيرامين،در دست مي‌باشد. شدت بروز واكنش وابسته به دز دارو مي‌باشد. غذاهاي حاوي دوپامين يا سروتونين نيز مي‌توانند باعث بروز اين واكنش‌ها گردند. غذاها و نوشابه‌هائي كه باعث ايجاد واكنش‌هاي تيراميني در افراد مصرف كننده MAOI ، مي‌شوند در جدول 3-3 گنجانده شده‌اند.
منبع :
گزارش‌هائي مبني برافزايش حاد فشارخون در افرادي كه تحت درمان با MAOI بوده و عصاره مخمر حاوي تيرامين و لوبياهاي پهن حاوي دوپامين مصرف كرده‌اند، در دست مي‌باشد. ازز تداخل بين داروي ضدافسردگي ترانيل سيپرومين و پنير چدار عملاً براي درمان هيپوتانسيون وضعيتي (Postural Hypotension) استفاده شده است.
(Diamond et al 1969) اما عمل فوق مي‌تواند خطر‌آفرين باشد. زيرا با توجه به متغيربودن مقدار تيرامين موجود در پنير ممكن است عواقب ناگواري ايجاد شود.
واكنش‌هاي دي‌سولفيرامي :
تترااتيل تيورام دي سولفيد (دي سولفيرام) را بطور گسترده‌اي (به صورت خوراكي يا كاشت زيرجلدي) جهت كنترل الكيسم بكار مي‌برند. دي سولفيرام سبب ايجاد تنفر از الكل مي‌گردد. اين دارو بسيار قوي بوده و مي‌تواند حتي نسبت به مقادير كم الكل نيز تنفر ايجاد كند. تداخل اين دارو با الكل سبب بروز واكنش‌هاي خاصي به نام واكنش‌هاي دي سولفيرامي مي‌گردد. علائم واكنش‌هاي دي سولفيرامي عبارتند از : برافروختگي چهره، گردن و قسمت فوقاني سينه، سردردهاي نوسان‌دار، تهوع،گيجي و درد سينه يا شكم. اين واكنش‌ها ممكن است حتي 10 روزز پس از قطع مصرف دارو نيزز بروز كنند.
واكنش‌هاي شبه دي سولفيرامي در صورت مصرف نوشابه‌هاي الكلي همراه با داروهاي خاصي مانند گريزئوفولين، مترونيدازول، كيناكرين و تولازولين، بروز مي‌كنند. داروي كار با ميدكلسيم سيتراته كه در كانادا به عنوان داروي متنفركننده الكل مصرف شده، نيز واكنش‌هايي مشابه با دي سولفيرام پديدي مي‌آورد.
دي سولفيرام مهاركننده آنزيم‌هاي متعددي بوده و مي‌تواند برمتابوليسم كربوهيدرات، اكسيداسين در ميتوكندري، انتقال عصبي، و متابوليسم دارو تأثير گذارد. دي سولفيرام آنيم آلدئيد دهيدروژناز را مهار كرده و باعث اختلال در متابوليسم استالدئيد (پس از مصرف الكل) مي‌گردد. البته بسياري از اثرات كلينكي كه پس از مصرف الكل (بعد ازز استفاده از دي سولفيرام) ايجاد مي‌شود، شبيه اثراتي است كه پس از تجوي استالدئيد بوجود مي‌آيد. اثرات سمي دي‌سولفيرام شامل حساسيت زياد همراه با ايجاد درماتيت، آريتمي قلبي، انفاركتوس ميوكارد، نوريت چشمي، نوروپاتي محيطي، تشنج واكنش‌هاي سايكوتيك مي‌باشد.
خوردن قارچ (Carprimaus atramentarius) Inky Cap قبل از مصرف آبجو يا ساير نوشابه‌هاي الكلي باعث ايجاد واكنش شبه دي سولفيرامي مي‌شود. اين واكنش‌ها توسط متابوليت كوپرين (1-آمينو-سيكلوپروپانول) القا مي‌شوند. زيرا اين ماده همانند دي سولفيرام آنزيم آلدئيد دهيدروژناز را مهار كرده و باعث احتباس استالدئيد گشته و واكنش‌هاي مذكور را پديد مي‌آورد.
واكنش‌هاي برافروختگي ناشي از تداخل كلروپروپاميد- الكل CPAF
اين واكنش‌ها توسط لسلي و همكارانش در سال 1979 توصيف شده‌اند.
پژوهندگان براين عقيده‌اند كه CPAF در ديابت‌هاي خفيف (از نوع ارثي غالب) غير وابسته به انسولين (تيپ Mason) رخ مي‌دهد. اين تيپ بيماري داراي پيش آگهي نسبتاً خوبي بوده و بندرت با رتينوپاتي توأم مي‌گردد. همچنين اين گروه، آزمايشي براي CPAF (كه در آن 40 ميلي‌ليتر Sherry، 12 ساعت پس از مصرف يك دز واحد 250 ميلي‌گرم كلروپروپاميد به بيمار داده شده) انجام داده‌اند.
واكنش‌هاي مثبت CPAF در 51 درصد از ديابت‌هاي غيروابسته به انسولين ديده شد، در حاليكه در 10% از ديابت‌هاي غيروابسته به انسولين مشاهده نگرديد (در گروه شاهد هم ديده نشد). آنها به اين نتيجه رسيدند كه از اين تست مي‌توان جهت شناسائي بعضي ديابت‌هاي تيپ Mason كه كمتر مستعد رتينوپاتي و بيماري‌هاي عروقي محيطي هستند استفاده كرد.
جز نتروپ و آلمر در سال 1981 توانستند به وجود يك مقاومت نسبي نسبت به عوارض ديررس ديابت در ديابت‌هاي CPAF مثبت پي ببرند آنان دريافتند كه شيوع علائم بيماري عروقي محيطي و نوروپاتي محيطي در بيماران CPAF مثبت كمتر مي‌باشد. البته يافته‌هاي آنها توسط محققين ديگر كاملاً تأئيد نشد. از ميان 50 ديابتي غيروابسته به انسولين كه به منظور تشخيص بروز CPAF بوسيله داسيلوا و همكارانش در سال 1981 مورد آزمايش قرار گرفتند (اين بيماران تحت پرهيز غذائي بوده‌اند). در 24% واكنش‌هاي برافروختگي بروز كرد و از اينها 18% با مصرف پلاسبو نيزز (بجاي كلروپروپاميد) دچار برافروختگي شدند. در گروه كنترل شامل 21 غيرديابتي، در دو نفر واكنش CPAF مشاهده شد.
در آزمايشي كه توسط گروپ و همكارانش برروي 160 ديابتي 35 تا 70 ساله شد، اين محققان مشاهدات قبلي را مبني براينكه واكنش CPAF در افراد مبتلا به ديابت ارثي شيوع بيشتري دارد، تأئيد كردند. اين پژوهندگان آزمايشاتي جهت تعيين نوع آنتي‌ژن لكوسيتي انجام داده و به اين نتيجه رسيدند كه گروه CPAF مثبت داراي يك افزايش قابل توجه در HLA, A2 و يك تناوب پائين‌تر HLA, B7 مي‌باشد. اين محققان نتوانستند تفاوتي در شيوع عوارض ديابت بين گروه‌هاي CPAF مثبت و منفي مشاهده كنند.
نظريات متعددي جهت توضيح متغير بودن نتايج آزمايشات مربوط به بيماران CPAF ارائه شده است. از جمله اثر مدت مصرف دارو.
اتيولوژي واكنش برافروختگي نيز مورد بررسي قرار گرفته است. براساس آزمايشاتي دقيق مدبك و همكارانش )1981( به اين نتيجه رسيدند كه مخدرهاي اندوژن ممكن است در ايجاد اين واكنش‌ها دخيل باشند.
بارنت و همكارانش (1981) پي بردند كه در ديابت‌هاي CPAF مثبت پس از انجام آزمايش، غلظت خوني استالدئيد افزايش مي‌يابد. آنان براساس اين يافته‌ها نتيجه گرفتند كه ديابت‌هاي CPAF مثبت ممكن است داراي ايزوانزيم الكل دهيدروژناز ارثي باشند كه مستعد مهار كلورپروپاميد مي‌باشد. نظريه ديگري كه عده زيادي از آن حمايت مي‌كنند عبارت است از اين كه واكنش CPAF با واسطة‌پروستاگلاندين مي‌باشد. بنابراين آسپيرين و ايندومتاسين مي‌توانند اين واكنش را مهار كنند.
