مکانيسم اشتها و گرسنگي
اشتها و گرسنگي تا کنون داراي تعاريف و معاني مختلف بوده اند. بطوريکه ثابت گرديده، گرسنگي مبناي ارگانيک داشته و نشان دهنده احتياج بدن به غذا مي باشد. اين احتياج مي تواند در بدن بصورت انقباضات معده خالي خود را نمايان سازد و بنابراين مي توان گفت که گرسنگي يک تظاهر شيميايي – فيزيکي مي باشد. گرسنگي يک احساس پيچيده مي باشد و تئوريهاي مختلفي در رابطه با آن وجود دارد. گرسنگي عامل مهمي در تغذيه و رشد بدن مي باشد.
در موقع احساس گرسنگي معده دچار انقباضات تقريبا شديدي مي گردد( که به آن انقباضات گرسنگي Munger Contraction گفته مي شود) که طبق آزمايشاتي که بعمل آمده اين انقباضات را مي توان با پر کردن معده با مواد مختلف و حتي مواد غير خوراکي برطرف نمود. ممکن است هايپوگليسمي در طي گرسنگي مشاهده گردد، اگرچه در بيشتر موارد در طي گرسنگي احتياج بافت به بدن وجود داشته ولي سطح قند خون طبيعي مي باشد( مثال واضح اين حالت افراد ديابتيک مي باشند که احساس گرسنگي داشته و بعد از صرف مقادير زياد غذا و با وجود افزايش قند خون آنها به سطح بيشتري از سطح طبيعي، هنوز اشتهاي خود را از دست نداده و به صرف غذا ادامه مي دهند).
محققين به اين نتيجه رسيده اند که شايد گلوکز عامل اصلي احساس سيري نبوده بلکه مواد مغذي ديگري باعث ايجاد اين امر مي باشند.
از طرفي ديگر تغذيه وريدي نيز موجب رفع احساس گرسنگي در افراد مي گردد. در آزمايشاتي که بر روي حيوانات انجام شده مشاهده گرديده که گرسنگي اختصاصي مي باشد بدين معني که حيوان نسبت به ماده اي که کمتر دريافت داشته گرسنگي نشان مي دهد( نمک، قند و غيره)، بنابراين مي توان گفت که يک حالت کمپلکس و متجمع بوده و تظاهرات خود رادر بافتها و اعضاي بدن به صورت مختلف نشان داده و لذا کنترل اين حالات نيز توسط يک يا چند مرکز موجود در سيستم اعصاب مرکزي صورت مي گيرد که تحت عنوان "نقش هيپوتالاموس و مراکز فوقاني مغز" است. اشتها بر عکس گرسنگي يک پديده ارگانيک مي باشد، يک عامل رواني محسوب مي گردد. بدين معني که اشتها پديده اي است که ربطي به کمبود مواد غذايي و يا ماده بخصوصي نداشته ولي به همان صورتي که" آرزو مترادف احتياج" است، اغلب همراه با گرسنگي وجود داشته ولي گاهي مجزا از آن و به تنهايي وجود دارد. بطور کلي مي توان گفت که گرسنگي پديده اي ذاتي بوده ولي اشتها اکتسابي و ياد گرفتني مي باشد و به تجارب قبل شخص مربوط مي گردد. لذا يک نوزاد گرسنگي را احساس مي نمايد ولي اشتها براي وي نا مفهوم است. مثال واضح در تاييد اکتسابي بودن اشتها اين است که اولا مي توان فرد را نسبت به آن شرطي ( Conditioning) نموده و ديگر اينکه با توجه به انواع اغذيه مختلف که در ممالک و ملل مختلف مصرف مي شود، ديده مي شود که مثلا اگر در مملکتي گوشت مار يا مارمولک جزء غذاهاي لذيذ قلمداد مي شود، فرد گرسنه اي از يک مملکت ديگر حتي اگر در حالت وخيمي از گرسنگي باشد اشتهايش را براي آن غذا از دست داده و حتي با دانستن مغذي بودن آن تا سرحد امکان از خوردن آن امتناع مي ورزد. معمولا گرسنگي موجب برانگيختن اشتها مي گردد و هر عاملي که موجب افزايش گرسنگي گردد مي تواند موجب افزايش اشتها نيز گردد. مصرف الکل يا اسيد کلرئيدريک رقيق به علت تحريک ترشح اسيد معده و افزايش قدرت عضلاني معده، موجب تحريک اشتها مي گردند. جالب آن است که بعد از خوردن چند لقمه غذا اشتهاي انسان به مقدار زيادي افزايش مي يابد. انسان مي تواند در آن واحد هم گرسنه باشد و هم بي اشتها و گاهي حتي گرسنگي با حالت تهوع توام مي گردد. رايحه طبخ غذا و حتي تزئين آن عوامل موثري درتحريک اشتها مي باشند.
کنترل ميزان اشتها
در واقع غذا خوردن براي رفع گرسنگي و فرو نشاندن اشتها، يک پاسخ مکانيکي است. زمانيکه معده از هر نوع غذايي پر مي شود، ديگر براي مدتي احساس گرسنگي نخواهيد کرد.
براي کنترل اشتها و درمان چاقي روش هاي گوناگوني وجود دارد که شامل :
1- فعاليت بدني
بطور کلي و بطور عموم اينگونه تصور مي شود که ورزش و فعاليت ارزش محدودي در کاهش وزن دارد زيرا افزايش مصرف انرژي با افزايش اشتها ناشي از آن جبران مي گردد. به هر حال مطالعات انجام شده بر روي انسان و حيوانات تائيد مي کند که تحت شرايط معين و مشخصي فعاليت بدني ممکن است و مي تواند عملا اشتها را کاهش دهد. اگر اين يافته تائيد و تصديق گردد افراد چاق از افزايش فعاليت از دو راه سود مي برند.
يکي از راه افزايش بازده يا برون ده انرژي و ديگري از راه کاهش دريافت انرژي.
Mayer و همکارانش براي نخستين باردرباره رابطه بين فعاليت بدني و اشتها در حيوانات به مطالعه پرداختند، اگرچه دريافت غذاي با موشهاي با وزن معمولي با افزايش مصرف انرژي در هنگام يک رشته گسترده و زياد از نيازها و نيازمنديهاي انرژي افزايش يافتند. هنگاميکه فعاليت جسمي به زير سطح حداقل کاهش پيدا کرد، دريافت غذا بطور متناسب يعني متناسب با آن کاهش نيافت. اين نتايج اوليه توسط پژوهش هاي بعدي و متعاقب آنها مورد تاييد و تصديق قرار گرفتند.
مطالعات تازه بر روي سه شکل چاقي تجربي در جوندگان نشان داده است که اثر تنظيمي فعاليت بدني بر روي دريافت غذا حتي در حيوانات چاق قوي تر و موثرتر از حيواناتي با وزن معمولي مي باشد و همکارانش به دقت اين اثر را با مقايسه بين حيوانات تمرين کرده و حيوانات بي تحرکي که وزنشان (از راه محروميت غذاي) به حيوانات تمرين کرده رسانده شده بودند مورد مطالعه قرار گرفته اند. حيوانات تمرين کرده به واسطه سلولهاي چربي کمتر و کوچکتر درصد کمتري از چربي بدن نسبت به حيوانات بي تحرک داشتند اگر چه هر دو گروه وزن يکساني داشتند. چند مطالعه نيز درباره اثر تنظيمي بر روي انسان ها انجام گرفته است اما نتايج اوليه با يافته هاي مربوط به حيوانات سازگار و موافق مي باشند. ماير در بنگال باختري بر روي کارگران آسياب بررسي و يک ارتباط قوي مثبت بين بي تحرکي جسمي و وزن متناسب بدن را يافت نموده است. Holm بدنبال نوبت ها و دورهاي اوليه تمرين در يک برنامه آموزشي به کاهش در اشتها دست يافت اما مدت اين اثر را مورد بررسي و آزمايش قرار نداد.
اسکايي و ويليامز براي کاهش دادن وزن بدن در بيماران پس از يک برنامه تمريني استفاده نمودند و نشان دادند که ممکن است بر اشتها بي تاثير بوده است زيرا کاهش وزن بدن را نمي توان به حساب افزايش مصرف انرژي گذاشت.
اپشتاين دريافت که دريافت خوراک در کودکان مدرسه اي را مي توان به وسيله برنامه تعطيلي و پيش از ناهارتا پس از آن کاهش داد.
رابطه و پيوستگي بين فعاليت بدني و اشتها دست کم تحت تاثير سه عامل قرار مي گيرد: جنس، شدت تمرين و ورزش و وزن بدن.
ترکيب برنامه اي از رژيم غذايي و ورزش، موثرترين روش براي کنترل وزن مي باشد. در اين خصوص، ورزش بويژه فعاليت ورزشي فشرده مي تواند باعث فرو نشاندن اشتها دردوره زماني کوتاه مدت شود. ثابت شده که ورزش از طريق افزايش حرارت بدن باعث تاثير در مراکز ايجاد اشتها و در نتيجه مهار آن مي شود. ارتباط آناتوميکي نزديک مراکز اشتها و حرارت بدن در هيپوتالاموس مغز مي تواند دليل مهار شدن مرکز گرسنگي در اثر افزايش حرارت بدن باشد. هر دو عامل فعاليت ورزشي و اثر گرمازايي غذايي باعث افزايش حرارت داخل بدن شده و بنابراين بدن براي محافظت خود عليه افزايش حرارت داخلي، سعي مي کند با کاهش اشتها باعث جلوگيري از اثر گرمازايي غذا شود.
همچنين ورزش موجب ترشح چندين هورمون در بدن، و افزايش گلوکز و اسيدهاي چرب آزاد خون شده و باعث فرو نشاندن اشتها مي شود.
اگر قبل از يک وعده غذايي فعاليت ورزشي انجام دهيد، ممکن است که دريافت غذاي شما بطور قابل توجهي کاهش يابد. اين حالت را امتحان کنيد و ببينيد که آيا در مورد شما صدق مي کند؟
يک فعاليت ورزشي فشرده نيم ساعته مي تواند در کاهش اشتهاي شما براي ناهار خوردن موثر باشد. اين ورزش مي تواند از دو طريق باعث کاهش کالري شود. يکي از طريق افزايش مصرف انرژي بدن و ديگري با جانشيني يک وعده ناهار بزرگ يا وعده اي کم کالري ولي مغذي. تحقيقات نشان داده که اين اثر کوتاه مي باشد بنابراين ورزش فشرده ممکن است باعث کاهش اشتهاي شما در هنگام ناهارشود ولي اگر احتياط نکنيد مي تواند باعث افزايش اشتهاي شما در هنگام شام شده و منجر به دريافت غذاي بالاتر از مقدار طبيعي در هنگام شام شود.
همانطور که اشاره شد، برنامه هاي ورزشي مختلفي براي کم کردن وزن بدن وجود دارد.
روزانه تبليغات زيادي براي برنامه هاي کاهش وزن توسط مراکز ورزشي مختلف در روزنامه ها تبليغ مي شود. تمرينات ورزشي وزنه اي با تجهيزات گمراه کننده، ورزشهاي ايجاد کننده تناسب اندام و ورزشهايي که با دستگاه هاي خاص انجام مي شود از جمله تبليغاتي هستند که کاهش سريع چربي بدن را تبليغ مي کنند ولي حقيقت اين است که شما نياز به هيچ يک از اين دستگاه هاي مخصوص يا هيچ برنامه خاصي نداريد. شما مي توانيد با داشتن کمي اطلاعات اصولي و پايه اي در مورد ورزش و مصرف انرژي، برنامه اي را براي خود طراحي کنيد. بهترين نوع ورزش براي کم کردن چربي بدن، وزش هاي هوازي هستند. يعني نوعي از ورزشها که انرژي مورد نياز را از سيستم هوازي توليد انرژي مي کنند.
2- تنظيم ميزان اشتها به کمک سيستم عصبي مرکزي
Daniel H.Bessesen, MD.
در هنگام بحث بيمار در مورد يک برنامه کنترل وزن بدن، ايجاد موازنه بين نياز به تشويق بيمار براي اميد به موفقيت در برنامه کاهش وزن و آگاه نمودن وي از اين واقعيت که کاهش وزن براي بسياري از افراد، امري فوق العاده مشکل است، براي پزشک تلاشي دشوار محسوب مي گردد. ممکن است اين بيماران دچار اين احساس شوند که وزن زياد بدن آنها حاصل از "اراده ضعيف" يا "عاداتي نادرست" است. خاطرنشان کردن اين نکته به آنان سودمند واقع مي گردد که تنظيم وزن بدن يک روند بيولوژيک پيچيده است که در طي چندين هزار سال تکميل شده است. عادات مورد نياز براي کسب غذا، پيچيده ترين عادات و رفتارهاي همراه با خطر هستند که همه جانداران آنها را بکار مي گيرند. بهتر است که به بيمار يادآوري شود که تمايل به يافتن و خوردن غذا در محيطي رو به تکامل گذارده است که غذا در آن نادر و کمياب بوده و حصول يک تغذيه مناسب نياز به تلاش وسيعي را ايجاب مي نموده است. بايد اين گونه فرض نماييد که "داشتن اضافه وزن صفتي نيست که شما خود آن را انتخاب کرده باشيد" يا "مشکل وزن خود را مانند مشکلاتي ديگر نظير فشار خون سطح بالا، يا سطوح بيش از حد قند خون و کلسترول در نظر گيريد- اضافه وزن يک مسئله مزمن متابوليک است که بخشي از آن حالت بيولوژيک دارد". اين شيوه تفکر مي تواند احساس گناه يا اشتباه در مورد مشکل وزن را برطرف سازد. در داخل مغز سيستم هايي پيچيده وجود دارند که موجب مي گردند که فرد دچار احساس گرسنگي شده، مواد غذايي مصرف نموده، و انرژي را صرف نمايد.
در اين پروژه، برخي از مواردي که در طي 10 سال گذشته در مورد سيستم هاي عصبي تنظيم کننده وزن بدن آموخته شده اند، مورد مرور قرار خواهند گرفت. در ارتباط با نوروپپتيدهاي تنظيم کننده اشتها و وزن بدن اطلاعات فراواني کسب شده است که اين معلومات حاصل از بکار گيري تکنيکهاي مدرن مولکولي براي مطالعه مدلهاي چاقي از جوندگان هستند. گونه هاي خاصي از موشهاي خانگي موشهاي صحرايي وجود دارند که چاقي در آنها به شيوه اي ثابت با وجود يک نقش ژني منفرد به ارث مي رسد. در طي ده سال گذشته تعدادي از ژنهاي مولد چاقي در اين موشها شناسايي شده است و ما اکنون در حال شروع به درک چگونگي عملکرد اين پپتيدها هستيم.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 2
· مروري بر سيستمهاي نوروترانسميتر
نوروترانسميتر( neuroteansmitters) اساسا به سه گروه تقسيم مي شوند. اولين نوروترانسميتر،گاما آمينوبوتيريک اسيد( GABA ) مي باشد. GABA در سيستم عصبي گردشي مي باشد. براي حفظ حالتي از تحريک، عملکرد اين نوروترانسميتر ضروري بوده، ولي اثرات آن براي هر سيستم يا عادت خاص، اختصاصي نمي باشد. دومين گروه از نوروترانسميترها، مونوآمينها هستند که شامل نوروترانسميترهاي نوراپي نفرين، دوپامين، و سروتونين مي باشند. اين نوروترانسميترها به شکلي وسيع در سيستم عصبي گسترش يافته اند و در برخي موارد به شکل يک "عامل کنترل کننده حجم" به روي سيستمهاي مختلف اثر نموده وموجب فعال يا غير فعال شدن مسيرها مي گردند.اين نوروترانسميترها اثراتي بر روي عادات و رفتارهاي اختصاصي ايجاد نمي نمايند ولي در عوض به روي برخي از سيستمها و عادات اثراتي به جاي مي گذارند. به نظر مي رسد که دوپامين از نظر صفات مشخصه مربوط به خوردن غذا، عاملي پراهميت محسوب مي گردد ولي به شکلي مستقيم به روي اشتها تاثيري ندارد. نوراپي نفرين و سروتونين داراي اثراتي مهم بر روي وزن بدن هستند. اين دو ترانسميتردر برخي از مراکز مغزي داخل هيپوتالاموس که در امر خوردن غذا و تنظيم وزن بدن دخالت دارند، حضور مي يابند. اين سيستم هاي ترانسميتر، اهداف دارويي هستند که در حال حاضر براي کاهش وزن بکار گرفته مي شوند و ثابت شده است که در اصلاح وزن بدن تا حدودي تاثير دارند؛ اين داروها عبارتند از : Phentermine , Sibutramine , Fenfluramine , Dexfenfluramine که اين دو داروي اخير قبلا مورد استقاده قرار مي گرفتند. اثرات اين دو ترانسميتر، فراتر از عادات تغذيه اي به ديگر سيستم ها، از جمله به محل تنظيم اتونوميک خلق و خو گسترش مي يابد. افزون بر اين، اين نوروترانسميترها داراي فيزيولوژيي پيچيده اي هستند که عبارت است از زيرمجموعه هاي متعددي از گيرنده ها و باز جذب تنظيم شده از ترمينالاي عصبي آزاد کننده اين نوروترانسميترها.
گروه سوم نوروترانسميترها، نوروپپتيدها هستند.نوروپپتيدها داراي اختصاصي ترين اثرات به روي عادات فردي و عملکردهاي بدن هستند. با وجود آن که تعداد نوروپپتيدها فراوان بوده و هر يک از نظر زير گونه هاي گيرنده و عملکردهاي متقابل با ديگر مسيرهاي گردش پيام هاي عصبي، داراي پيچيدگي هايي هستند، اين انتظار وجود دارد که نقاط هدف براي دارو، در سيستم هاي نوروپپتيد بتوانند به شکل موثر موجب اصلاح وزن بدن گردند و اثرات جانبي ناخواسته اي را پديد نياورند. بيشتر اطلاعاتي که ما به تازگي در ارتباط با نوروپپتيدهاي اختصاصي وزن بدن کسب نموده ايم، حاصل از همانند سازي ژنهايي بوده که در مدلهاي مونوژنيک از چاقي در جوندگان، موجب بروز چاقي شده اند. با وجود آنکه نقطه تمرکز تحقيقات کماکان به روي سيستم هاي نوراپي نفرين و سروتونين معطوف است، ولي اين انتظار وجود دارد که سيستم هاي نوروپپتيد، براي امر تنظيم اشتها و وزن بدن نوعي حالت اختصاصي و انحصاري پديد آورند که با حضور نوروترانسميترهاي مونوآمين اين امر امکان پذير نمي باشد.
· لپتين ( Leptin )
يکي از مدلهاي تک ژني چاقي در موش عبارت است از موش ob/ob . در سالهاي دهه 1960، با استفاده از موش ob/ob و تکنيک پارابيوزيس( Parabiosis ) مطالعاتي انجام شد. پارابيوزيس عبارت است از پيوند دادن و اتصال دو موش به يکديگر به وسيله جراحي، به شکلي که سيستم گردش خون آنها با يکديگر ادغام نگردد ولي هورمونها و مولکولهاي کوچک بتوانند مورد تبادل قرار گيرند.اگر يک موش به هر طريق ممکن دچار چاقي گردد(خوردن غذاي بيش از حد، بروز يک ضايعه در هيپوتالاموس) و به روش پارابيوزيس به موشي ديگر پيوند داده شود، موشي که داراي وزن طبيعي است به تدريج دچار کاهش مصرف غذا و کاهش وزن خواهد شد. اين نتيجه تجربي نشان مي دهد که در جانوران چاق هورموني وجود دارد که موجب مي گردد همتاي پارابيوزيسي آنها عمل خوردن غذا را متوقف نمايد. با اين حال، اگر يک موش ob/ob به روش پارابيوزيس به يک موش طبيعي پيوند داده شود، حالت معکوس از وضعيت مذکور رخ مي دهد، به اين شکل که موش ob/ob دچار کاهش وزن خواهد شد. اين نتيجه بعنوان شاهدي براي اين مطلب در نظر گرفته شد که موش ob/obفاقد اين هورمون تنظيم کننده وزن است. بيش از سي سال به طول انجاميد تا ماهيت اين ماده مشخص گردد، در سال 1994، فرآورده ژني مسئول بروز چاقي در موش، تحت همانند سازي قرار گرفت. اين ماده هورموني است که به وسيله بافت چربي ترشح مي شود و به دليل بروز يک موتاسيون ژني در موش ob/ob ايجاد نمي گردد. اين هورمون نام لپتين(Leptin) را به خود اختصاص داد و پيش از آن داراي نام يوناني Leptos به معناي لاغر بود.هنگامي که به يک موش ob/ob لپتين بازترکيبي(recombinant leptin) ارائه مي شود، فعاليت بدني اين جانور افزايش يافته، مصرف غذاي وي کاهش يافته، و توده چربي بدن وي به شکلي کاهش مي يابد که در وزن توده چربي فاقد چربي بدن وي کاهشي رخ نمي دهد و يا اينکه کاهشي بسيار خفيف پديدار مي گردد. اين انتظار وجود داشت که Leptin در انسانها بعنوان "درمان احتمالي چاقي" در نظر گرفته شود.با اين وجود، اگرچه بافت چربي انسان سازنده لپتين است، ولي افراد چاق دچار کمبود اين هورمون نبوده و در عوض سطوح فراواني از اين هورمون در بدن افراد چاق توليد مي گردد. اين يافته مطرح کننده اين مطلب است که چاقي انسان به واسطه کمبود لپتين رخ نمي دهد بلکه به دليل مقاومت لپتيني بروز مي يابد. در طي چند سال بعد، تعداد زيادي از محققين مکانيسم هاي اعمال اثر لپتين را مورد بررسي قرار دادند.
اولين گام در اين جريان، شناسايي و همانند سازي خانواده گيرنده هاي لپتين بود(که برخي از آنان obRS خوانده شده اند). گيرنده هاي لپتين به يک شکل طويل و چندين شکل کوتاه توليد مي شوند. شکل طويل گيرنده لپتين داراي يک حوزه خارج سلولي متصل به هورمون، يک رشته قرار گرفته در داخل غشاي سلول، و يک رشته سيگنال دهنده داخل سلولي است. رشته مربوط به شکل طويل گيرنده لپتين، وابسته به گيرنده هاي سيتوکين بوده و از پروتئين JAK/stat براي ايجاد سيگنال در داخل سلول استفاده مي نمايد. شکلهاي کوتاهي از گيرنده لپتين نيز وجود دارند که به نظر نمي رسد که داراي سيگنال دهنده کامل و داخل سلولي باشند. شکل طويل گيرنده لپتين در هيپوتالاموس و ديگر نواحي خارج هيپوتالاموسي مغز، از جمله هيپوکامپ و مخچه وجود دارد. شکلهاي کوتاه گيرنده لپتين در بسياري از بافتها تظاهرات خود را آشکار مي نمايند، ولي به نظر مي رسد که اين نوع از گيرنده لپتين در شبکه کوروئيد( Choroid Plexus) حائز اهميت ويژه اي باشد؛ عملکرد اين گيرنده ها در اين نواحي عبارت است از تسهيل انتقال لپتين ازجريان خون به داخل مغز، که محل اصلي عملکرد هورمون است. شواهد موجود نشان مي دهند که حداقل بخشي از مقاومت نسبت به لپتين که درافراد چاق و جوندگان چاقي که به موجب رژيم غذاي خود دچار چاقي شده اند، در نتيجه وجود نقص در انتقال لپتين از جريان خون به داخل سيستم عصبي مرکزي رخ مي دهد. با اين حال شواهدي روزافزون مبني بر اين وجود دارند که ممکن است در يک سطح مربوط به پس از مواجهه با گيرنده نيز مقومت نسبت به عملکردهاي لپتين وجود داشته باشد.
لپتين که از طريق گيرنده هاي خود عملکرد خود را به اجرا مي گذارد، داراي اثرات بسياري بر روي مغز و بافتهاي محيطي است. در سلولهاي هيپوتالاموس مواجهه شونده با لپتين نسخه برداري از حداقل 80 ژن مختلف افزايش مي يابد. نتيجه اين فعاليت عبارت است از تغيير در توليد نوروترانسنيتر و تحريک سلولي در سلولهاي واکنش دهنده نسبت به لپتين. افزون بر اين، بکارگيري لپتين از ترکيبي( recompenant leptin) در مغز جوندگان موجب اصلاح توليد گلوکز در کبد مي گردد. نکته آخر اين است که به نظر مي رسد لپتين محيطي در تعدادي از بافتها از جمله در عضله اسکلتي، کبد، و سلولهاي بتاي پانکراس موجب اصلاح متابوليسم چربي مي گردد. در حال حاضر مشخص نيست که آيا اثرات محيطي لپتين به روي متابوليسم مواد غذايي به شکل اوليه به واسطه اثرات مستقيم هورمون به روي عضله اسکلتي، کبد، و پانکراس بوده و يا اينکه ثانويه به اثرات لپتين به روي اهداف عصبي در مغز ايجاد مي گردند. نقش مهم لپتين در تنظيم متابوليسم گلوکز اخيرا با اين يافته مشخص شد که مقاومت انسوليني شديد در انسانها را همراه با اختلال در سوخت و ساز چربي به شکل ژنراليزه مي توان با تجويز لپتين انساني بازترکيبي به حالتي طبيعي بازگرداند.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 3
در برخي از افراد چاق، کمبود لپتين مشخص شده است و در اين افرد درمان با لپتين موجب کاهش وزن شده است. محققين انتظار داشتند که لپتين بازترکيبي انساني را بتوان به عنوان روشي موثر در درمان چاقي انسان به کار گرفت. دو کمپاني Amgen , Roche مطالعاتي را در ارتباط با اثرات لپتين بازترکيبي در انسانها به عمل آورده اند، ولي تا کنون اين مطالعات نشان داده اند که به نظر مي رسد اين هورمون در بيشتر افراد چاق داراي اثري جزئي به روي کاهش وزن باشد. نقش لپتين در درمان افراد چاق، کماکان نامشخص مي باشد. با اين حال، کشف لپتين و مسيرهاي مرکزي سيگنال دهنده آن موجب مشخص شدن مسيرهاي عصبي مرکزي موجود در تنظيم وزن بدن شده است. ممکن است حتي در صورتيکه لپتين خود بعنوان درمان چاقي شناخته نشود، اين معلومات جديد نهايتا موجب شناسايي درمانهاي موثر شوند.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 4
· نسخه بدل مرتبط با آمفتامين کوکائين ( CART )
فرآورده ژني ديگري که به تازگي کشف شده است و به نظر مي رسد که در امر تنظيم خوردن غذا و وزن بدن نقش مهمي دارد، نسخه بدل مربوط به آمفتامين کوکائين است (CART). اين فرآورده ژني از سيستم عصبي مرکزي موشهايي صحرايي که به شکلي مکرر در معرض کوکائين قرار گرفته بودند، همانند سازي شده است. براي شناسايي ژنهاي جديدي که در مغز جانوران معتاد به کوکائين تظاهرات خود را آشکار مي نمايند، نوعي راه کار تفريقي همانند سازي به کار گرفته شد. هنگامي که اين فرآورده ژني شناسايي شد و پروتئين بازترکيبي به موشهاي صحرايي تزريق شد، ميزان مصرف غذا به وسيله اين جانوران کاهش يافت. CART به وسيله سلولهاي موجود در هسته خميده هيپوتالاموس تظاهرات خود را آشکار مي نمايد. همراه با گرسنگي، تظاهرات CART در هيپوتالاموس کاهش يافته و همراه با تزريق محيط لپتين، اين تظاهرات افزايش مي يابند. mRNA متعلق به يک ژن در موش ob/ob کاهش يافته و يا اينکه وجود ندارد و اين امر مطرح کننده اين فرض است که سلولهاي مولد CART در نقطه اي پايين تر از سلولهاي واکنش دهنده نسبت به لپتين جاي دارد. تاکنون ساختار گيرنده اين پپتيد مشخص نشده است و دارويي وجود ندارد که به شکل مستقيم با اين سيستم عملکرد متقابل ايجاد نمايد. با اين حال، چون اين مسير يک مسير مربوط به بي اشتهايي است، مي توان اميدوار بود که داروهايي که در آينده کشف مي شوند به روي اين سيستم عمل نمايند.
· هورمون تغليظ کننده ملانين ( MCH )
هورمون تغليظ کننده ملانين (MCH) هورموني است که به وسيله غده هيپوفيز ترشح مي شود. اين هورمون سالها قبل براي اولين بار از طريق توانايي آن در ايجاد تغييراتي در رنگ آميزي فلس ماهي ها شناسايي شد. اين هورمون، عمل مذکور را با مهاجرت سلولهاي مولد پيگمان به داخل فلس ها انجام مي دهد. نقش اين هورمون در تنظيم نقش بدن اخيرا شناخته شده و اين عمل به کمک همانند سازي تفريقي
(Subtraction cloning) انجام شده است؛ اين راهکار براي شناسايي ژنهايي بکار مي رود که در مقايسه با موش لاغر، در موش چاق ob/ob بشکلي متمايز تظاهرات خود را آشکار مي نمايند. مشخص شده است که در موش هاي چاق تظاهرات MCH افزايش مي يابد. هنگاميکه اين مشاهده به عمل آمد، بازترکيبي توليد شد و به داخل بطن سوم موشهاي صحرايي تزريق شد. در اين جانوران، MCH موجبات تحريک مصرف غذا را فرآهم نمود. MCH تظاهرات خود را در هيپوتالاموس جانبي آشکار نموده و موشي که MCH آن مختل شده باشد، دچار بي اشتهايي و لاغري خواهد بود. به تازگي ساختار دو گيرنده مشخص شده است. اسامي اين گيرنده ها عبارتند از : SRC-1 , MCH r . بنظر مي رسد که اين گيرنده ها با g- پروتئين ها ممزوج مي شوند. برنامه هاي از پيشرفتهاي دارويي وجود دارند که هدف آنها فرآورده هايي است که بعنوان آنتاگونيست هاي اين گيرنده ها عمل مي نمايند.
· انسولين
پزشکاني که از بيماران ديابتيک مراقبت مي نمايند مي دانند که هنگاميکه به اين بيماران انسولين تجويز مي گردد، وزن آنها رو به افزايش مي گذارد. با اين حال، در يک فرد ديابتيک و دريافت کننده انسولين، بسياري از حالات تغيير مينمايد؛ مثلا، قند خون کاهش يافته و بدليل گليکوزوري کالري بدن از دست مي رود.
از سالها پيش مشخص شده است که تجويز مرکزي انسولين به داخل مغز موجب کاهش عمل خوردن غذا مي گردد. در بسياري از نقاط مغز وجود گيرنده هاي عملکردي انسولين شناسايي شده و مشخص شده است که در اين نواحي نورونهايي وجود دارند که نسبت به غلظت گلوکز و تغييرات آن حساس مي باشند؛ اين نورونها "نورونهاي حساس به گلوکز" خوانده مي شوند. اگر انسولين هورموني باشد که موجب افزايش واکنش دهي نسبت به خوردن غذا گردد، اين طرز فکر مطرح مي شود که انسولين مي تواند به عنوان بخشي از واکنش تطابقي با خوردن غذا ، حالت سيري ايجاد نمايد. به تازگي نوعي از موش ترانس ژنيک ايجاد شده که گيرنده هاي انسوليني آن فقط از روي سلولهاي عصبي برداشته شده است (اختلال در گيرنده هاي نوروني انسولين NIRKO). اگرچه تکامل مغزي اين قبيل موشها طبيعي است ولي اين جانوران دچار چاقي و ناباوري هستند. اين تجربه، شواهدي مطمئن در ارتباط با اين امر فراهم مي سازد که انسولين در مغز به شکلي اوليه در جهت کاهش مصرف غذا عمل نموده و اين اثر در تنظيم وزن بدن حائز اهميت است.
· خلاصه اي از کنترل هيپوتالاموسي تغذيه
در سال 1954، محققي بنام Elliot Stellar نوعي حالت اختلاف عملکرد را در هيپوتالاموس
جدول 1-4 : خوردن غذا همراه با تنظيم نوروپپتيدها
Anorexigenic
Orexigenic
Alpha MCH
NPY
CART
AGRP
TRH
MCH
CRH
Orexin A and B
شناسايي نمود. مطالعات اوليه وي نشان داد که ضايعات موجود در هيپوتالاموس بطني- مياني موجب افزايش وزن شده و اين ناحيه، مرکز سيري بوده است. بر خلاف اين امر، ضايعات بخش جانبي هيپوتالاموس موجب کاهش وزن شده و اين محقق معتقد بود که اين ناحيه، مرکز گرسنگي را تشخيص مي دهد. تجربياتي بيشتر نشان مي دهند که تحريک الکتريکي VMH موجب کاهش خوردن غذا، ولي تحريک الکتريکي LHموجب افزايش خوردن غذا مي شود. اين موضوع موجب قوي تر شدن اين نکته مي گردد که اين دو مرکز مغزي داراي عملکردهاي مخالف يکديگر هستند (شکل 1). به تازگي، تعداد زيادي از نوروپپتيدها شناسايي شده اند که موجب تنظيم عادات مربوط به خوردن غذا مي شوند. اين پپتيدها را مي توان به دو گروه محرک خوردن غذا (Orexigenic) و گروه مهار کننده خوردن غذا (anorecigenic ) (جدول 1-4) تقسيم نمود. در طي چند سال اخير نتايج ارتباطات آناتوميک بين مراکز مغزي مربوطه و نوروپپتيدهاي توليد شده بوسيله نرونها در اين مراکز مغزي، با وضوحي بيشتر تعيين شده است.
به نظر مي رسد که سلولهاي هيپوتالاموسي فعال شده بوسيله لپتين، با دو گروه از نرونهاي هدف واقع در نقاط پائيني مسير عصبي در هسته خميده عملکرد متقابل برقرار مي نمايند. در برخي از اين سلولها حاوي
شکل1- 4 : نواحي مغري که در امر تنظيم اشتها دخالت دارند. شکل فوقاني، نماي جانبي مغز موش صحرايي را نشان مي دهد. شکلهاي پايين نشان گر بخشهاي تاجي (coronal) در داخل هيپوتالاموس قدامي و خلفي هستند. هسته اطراف بطني (paraventriclar nucleus)؛ ناحيه جانبي هيپوتالاموس (Lateral Hypotathalmic area - LHA)، Hippocampus - Hi ؛ هسته مياني و خلفي ( dorsal medial nucleus - DMN )؛ هسته مياني- بطني ( ventromedial nucleus - VMN).
NPY و يا AGRP بوده و ديگر سلولها حاوي POMC هستند (شکل2- 4). اين سلولها که در نقاط پاييني مسير عصبي جاي دارند، سپس به داخل هسته اطراف بطني و هيپوتالاموس جانبي فشرده مي شوند (شکل 3). در اين نواحي، اين سلولها با ديگر سلولهاي حاوي TRH, CRH ،MCH, Orexin که سلولهايي تاثير پذير بوده و در نقاط پاييني مسير عصبي جاي دارند، وارد عملکرد متقابل مي گردند. محققين معتقد هستند که اين تغييرات در غلظت لپتين موجب تغيير سيگنالهاي مثبت يا منفي ارسال شده از اين مراکز مغزي و ايجاد افزايش يا کاهش در ميزان مصرف غذا مي گردند (شکلهاي 4- 4 و 5- 5).
با وجود آن که بيشتر تحقيقات جديد به روي هيپوتالاموس معطوف شده است، ولي حيطه هاي نويني از تحقيقات شامل محل هاي خارج هيپوتالاموسي تنظيم مي باشند. obR در ديگر نواحي مغزي، از جمله در هيپوکامپ و مخچه تظاهرات خود را آشکار مي نمايد. CART در طناب نخاعي وorexin در مجراي گوارشي تظاهرات خود را پديدار مي نمايند. Mahogany در ساقه مغز و مخچه متظاهر مي گردد و گيرنده هاي انسولين در بيشتر نقاط مغز وجود دارند. تا زماني که عملکرد اين تنظيم کننده هاي اشتها و وزن بدن در اين نواحي خارج هيپوتالاموسي واضح نيست، حدود و مرزهاي بسياري براي تحقيق درمورد نقش اين پپتيدها در اين نواحي خارج هيپوتالاموسي وجود دارد.
به نظر مي رسد اين سيستم پيچيده بوده و داراي سيگنالهايي همزمان و تطابقي است که هم موجب تحريک و هم موجب مهار خوردن غذا مي گردند. هنوز مشخص نيست که کدام يک از اين مسيرها در افراد چاق دچار اختلال عملکرد مي گردد و کداميک بهترين اهداف براي درمانهاي کاهنده مصرف غذا هستند. با اين وجود، پيشرفت معلومات ما در مورد اين سيستم هاي تنظيم کننده با چنان حرکتي رو به حرکت است که اهداف درماني آينده در پيش روي ما قرار دارند.
به شکل خلاصه مي توان گفت که گقتن اين مطلب به يک فرد داراي اضافه وزن که مشکل تنظيم وزن بدن وي حاصل از نوعي اختلال عملکرد در يک سيستم پيچيده بيولوژيک است که به خوبي خود را با
شکل 2- 4 : طرحي از محتواي نوروترانسميتري نورونهايي که تحت تاثير لپتين قرار دارند و به داخل ديگر هسته هاي هيپوتالاموسي تنظيم کننده اشتها و وزن بدن فرو مي روند.
؛Pro – opiomelanocortin = POMC؛ agouti related peptide :Agrp.
Cocanine amphetamine related transcript : CART .
شکل 3- 4 : طرحي از محتواي نوروترانسميتر نورونهايي که نسبت به نورونهاي متاثر از لپتين در نقطه اي پايين تر جاي دارند. MHC : هورمون تغليظ کننده ملانين، TRH : هورمون آزاد کننده تيروتروپين، CHR :هورمون آزاد کننده کورتيکوتروپين.
شکل 4- 4 : واکنش هيپوتالاموس نسبت به کاهش عملکرد لپتين. نتيجه کلي اين تغييرات عبارت است از افزايش اشتها و وزن بدن.
شکل 5- 4 : واکنش هيپوتالاموس نسبت به افزايش عملکرد لپتين. نتيجه کلي اين تغييرات عبارت است از کاهش اشتها و وزن بدن.
محيط فعلي تطبيق نداده، امري منطقي به نظر مي رسد. افزون بر اين، تحقيقات روزافزون در مورد نحوه تنظيم خوردن غذا و وزن بدن، آينده اي روشن در ارتباط با داروهاي جديدي که ممکن است در اين افراد موجب کاهش وزن موثر شوند پيش روي ما قرار داده است. دارو درماني چاقي در حال حاضر از بسياري جهات شبيه به دارو درماني براي هايپرتانسيون در سال 1960 است. چندين داروي موثر وجود دارند، ولي با مشخص تر شدن نقطه هدف براي داروي مورد نظر، کمک به بيماران چاق از طريق دارو درماني براي کاهش وزن، موثرتر واقع مي گردد.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 5
- دانه گذاري بر روي لاله گوش :
از ميان روشهاي فراوان درمان چاقي و کنترل اشتها، روشهاي مورد استفاده در طب آلترناتيو به ويژه روش auriculotherapy يا درمان بيماريها با لاله گوش از جايگاه ويژه اي برخوردار است و بدليل مزاياي فراوان از اقبال و توجه بسيار در ميان افراد مبتلا به چاقي و اضافه وزن برخوردار مي باشد.
تعدادي از اين مزايا عبارتند از :
1- آسان و بي دردسر بودن اجراي آن براي بيماران در هر شرايط سني.
2- کم هزينه و در عين حال موثر بودن روش.
3- تاثير آن روي کاهش اشتها و تنظيم سوخت وساز طبيعي بدن.
4- عدم نياز به استفاده از داروهاي مضر شيميايي همراه با اين روش.
5- امکان ترکيب موثر اين روش با ساير روشهاي صحيح کاهش وزن مانند طب سوزني، رژيم درماني، طب گياهي و روشهاي لاغري موضعي فيزيکي يا شيميايي.
6- کنترل و کاهش فشارهاي عصبي ناشي از رعايت رژيمهاي غذايي و گرسنگي ناشي از آن.
7- امکان درمان همزمان ساير بيماري هاي همراه با معضل چاقي و اضافه وزن
روش دانه گذاري روي لاله گوش:
بر اساس طب سنتي چين ( TCM) چاقي بدليل کمبود انرژي حياتي و رکود خلط و رطوبت
( stagnation of phlegm and Dampness) به وجود مي آيد، که اين نکته در انتخاب تعدادي از نقاط مد نظر قرار مي گيرند. تعدادي از نقاط لاله گوش نيز بر اساس يافته هاي طب کلاسيک براي درمان چاقي انتخاب مي شوند نقاط منتخب براي درمان به دو گروه نقاط اصلي و نقاط کمکي تقسيم مي شوند.
جدول 2- 4 نقاط اصلي و اثرات درماني آنها عبارتند از:
تقويت انرژي حياتي و تخفيف رکود خلط و رفع رطوبت
طحال spleen معده stomach گرمخانه سه گانهsanjiao
تاثير روي مرکز کنترل اشتها در سيستم اعصاب مرکزي و کاهش فشار عصبي ناشي از گرسنگي
زير قشر مخsub cortex
نقطه گرسنگيHunger point
نقطه شن منShen men
تنظيم عملکرد احشاء و غدد مترشحه داخلي
غدد درون ريزEndocrine
سمپاتيکsgmpathetic
جدول 3-4 نقاط کمکي و اثرات درماني آنها عبارتند از:
نقاط انعکاسي مناطقي از بدن که چربي در آنها تجمع يافته مانند :
باسنButtock
شکمabdomen
قفسه سينهchest
براي رفع اضافه وزن ناشي از احتباس آب بدن
کليهKidney
البته اين نقاط تنها مورد استفاده براي درمان چاقي نيستند و درمانگران ميتوانند بر اساس مشکلات خاص بيمار و علائم ومعاينات طب سنت چين براي هر بيمار نقاط ديگري را نيز مورد استفاده قرار دهند.
در روش Seeding يا دانه گذاري لاله گوش، دانه اي کوچک و گرد به ابعاد يک دانه خردل با سطحي صاف و بدون عوارض سمي يا حساسيت زايي براي پوست تهيه شده و پس از اعمال استريليزاسيون لازم در روي نقاط منتخب لاله گوش مستقر و بر روي نوار چسب هاي ضد حساسيت فيکس مي شود فشار اين دانه ها باعث تحريک نقاط لاله گوش و دستيابي به اثرات درماني مورد نظر هر نقطه مي شود. معمولا فشار بر روي هر دانه بايد درحدي باشد که بيمار احساس درد قابل تحمل در آن نقطه بنمايد و دفعات فشار اعمال شده روي هر نقطه بايد در حدي باشد که بيمار احساس گرما- تورم و درد تير کشنده روي لاله گوش بنمايد (معمولا در هر نوبت تحريک 50 تا 100 بار) البته بايد دقت کرد که از زخم کردن لاله گوش خودداري شود.
معمولا بر حسب مواقع احساس گرسنگي و نياز بيمار در روز 2 تا 3 نوبت تحريک هر نقطه لاله گوش انجام مي شود.
لازم نيست تمام نقاط ذکر شده همزمان روي لاله هاي گوش دانه گذاري و تحريک شوند و درمانگر بر حسب تشخيص خود مي تواند 2 تا 32 نقطه بيشتر در هر بار روي لاله گوش دانه گذاري نمايد.
معمولا توصيه مي شود دانه گذاري روي لاله گوش قرينه باشد اما مي توان در هر لاله گوش از نقاط متفاوت استفاده کرد. اما بطور کلي بهتر است دانه گذاري روي لاله گوش دو طرفه انجام شود براي رعايت بهداشت لازم است هر 2 الي 3 روز يکبار دانه هاي کارگذاشته شده تعويض شوند.
يک course درماني براي چاقي و کاهش وزن بر حسب ميزان اضافه وزن بيمار بين 1-2 ماه طول مي کشد و اجراي کامل يک دوره براي موفقيت درمان بسيار ضروري مي باشد. اين روشهاي درماني برحسب نياز بيمار و تشخيص درمانگر مي توانند هر چند وقت يکبار تمديد شوند.
بعد از اتمام يک دوره موفق درماني بهتر است بيمار با استمرار ماساژ درماني لاله گوش يا فشار درماني با انگشتان که توسط درمانگر آموزش داده مي شود اثرات درماني دانه گذاري روي لاله گوش را تقويت و تثبيت نمايند.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 6
1- تعديلات رفتاري
تعديلات رفتاري فاکتور کليدي در برنامه کاهش وزن است که نه تنها در کاهش وزن بلکه در نگه داري وزن ايده آل و کنترل اشتها نقش اساسي دارد. منظور از تعديلات رفتاري تعديل در عادتهاست و اساس آن شناخت رفتارهاي غلط و جايگزيني آنها با عادتها و رفتارهاي صحيح است. آشنا نمودن افراد چاق با اهميت و تکنيک هاي تعديلات رفتاري، به عنوان اصل مهم در درمان چاقي امروز، مورد توجه بسياري از متخصصين درمان چاقي قرار گرفته است. اين تکنيک ها به افرد چاق کمک مي نمايد تا در نحوه انتخاب غذا، خوردن و برنامه هاي ورزشي خود تغييراتي را ايجاد نموده و با افزايش توجه و شناخت مشکلات، براي حل آنها اقدام نمايد. پس اولين قدم براي ايجاد تغييرات ثبت در غذا و فعاليتهاي ورزشي است که در تشخيص مشکلات غذايي و رفتاري و حل آنها بسيار مفيد است.
شناخت اختلاف موجود بين گرسنگي و اشتها نيز بسيار اهميت دارد. گرسنگي يک نياز فيزيولوژي به غذاست که معمولا 4 تا 6 ساعت بعد از خوردن يک غذاي کامل احساس مي گردد. اشتها يک واکنش رواني آموحته شده به غذاست که معمولا با يادآوري خاطره هاي خوب و لذت بخش و يا حتي در مواقع تنهايي و استرس ايجاد مي شود. افراد بايد بيشتر به نيازهاي بدن توجه نموده و اختلاف بين گرسنگي و اشتها را تشخيص دهند. استراتژيهاي تعديلات رفتاري مشوق انجام بسياري تغييرات کوچک در رفتارهاي روزانه است. يکي از اولين مراحل در برنامه اصلاح رفتار، تعيين آن دسته از عوامل محيطي و فيزيکي است که مي تواند باعث ايجاد رفتارهاي نادرست شود. تهيه يک يادداشت روزانه از فعاليتهاي يک يا دو هفته مي تواند در مشخص نمودن بعضي الگوهاي رفتاري که ممکن است در پرخوري و اضافه وزن شما نقش داشته باشد کمک کند. موارد ذيل عواملي را که شما مي توانيد در هر بار غذا خوردن ثبت کنيد نشان مي دهد و در کنار آن توضيح مختصري درباره اهميت احتمالي آن بيان شده است. همچنين بايد فعاليت بدني روزانه خود را ثبت کنيد.
· مواردي که در يک برنامه اصلاح رفتار خوردن، بايد ثبت شود :
نوع غذا و مقدار آن : مي تواند به عوامل ديگري هم ارتباط داشته باشد مثلا آيا شما يک غذاي پرکالري را بعنوان ميان وعده مصرف مي کنيد؟
وعده غذايي يا ميان وعده : ممکن است متوجه شويد که 4 تا 5 ميان وعده در يک روز مصرف کنيد.
ساعت غذا خوردن : آيا در ساعات منظمي از روز غذا مي خوريد يا وعده غذايي بزرگ را قبل از خواب مصرف مي کنيد؟
شدت گرسنگي : زمانيکه غذا خورديد چقدر گرسنه بوديد؟ خيلي گرسنه بوديد يا اصلا گرسنه نبوديد؟ ممکن است زماني که گرسنه نباشيد ميان وعده مصرف کنيد.
فعاليت : در هنگام غذا خوردن چه کار مي کنيد، ممکن است در حال تماشاي تلويزيون بوده و غذاهاي ميان وعده اي مصرف کنيد.
مکان غذا خوردن : کجا غذا مي خوريد؟ اداره يا در بوفه مدرسه، ممکن است در مکاني باشد که شما وعده هاي غذايي پرکالري مصرف مي کنيد.
افرادي که با آنها غذا مي خوريد : با چه کساني غذا مي خوريد؟ آيا زماني که تنها هستيد بيشتر غذا مي خوريد يا زماني که با ديگران هستيد؟ همراهي با بعضي افراد ممکن است باعث پرخوري شما شود.
احساسات دروني شما : هنگام غذا خوردن چه احساسي داريد؟ ممکن است زماني که غمگين هستيد بيشتر از زمانيکه خوشحال هستيد غذا بخوريد يا برعکس.
فعاليت بدني : چه مقدار پياده روي مي کنيد يا از پله ها بالا مي رويد؟ آيا فعاليت ورزشي منظم انجام مي دهيد؟ آيا زمانيکه مي توانيد قدم بزنيد؟ اتومبيل سوار مي شويد؟ چه زماني را فقط مي نشينيد؟
ثبت اين اطلاعات مي تواند فرد را شرايط فيزيکي اجتماعي که به پرخوري يا کمي فعاليت سوق مي دهد، آگاه سازد. اين آگاهي مي توانددر اچجراي تغييرات رفتاري که باعث سهولت کنترل وزن مي شوند به شما کمک کند.
· توصيه هاي مناسب در اجراي يک برنامه اصلاح رفتار خوردن :
- از غذاهاي کم کالري براي ميان وعده ها استفاده کنيد.
- سعي کنيد وعده هاي غذايي اصلي شما مغذي و کم کالري باشد.
- غذاي مصرفي خود را براي تمام روز در نظر بگيريد
- تا آنجا که ممکن است غذاهايي را مصرف کنيد که فرآيند شده نبوده يا کم فرآيند باشند.
- اجازه داريد که مقادير بسيار کمي از غذاهاي پرکالري را که دوست داريد مصرف کنيد اما مقدار کالري اين غذا هم بايد جزء مقادير کالري مصرف شده براي يک روز شما محاسبه شود.
- سعي کنيد فهرست جايگزيني مواد غذايي و بويژه غذاهاي پرچربي را ياد بگيريد.
- زماني که گرسنه هستيد، خريد نکنيد.
- يک ليست خريد تهيه کنيد و بيشتر از آن خريد نکنيد.
- غذاها و مواد غذايي را بخريد که کالري آنها کم بوده ولي محتوي مواد غذايي آنها بالا باشد.
- برچسب هاي غذايي را بخوانيد.
- تا آنجا که ممکن است مواد غذايي طبيعي را خريداري نماييد.
- غذاهاي پر کالري را دور از ديد، در ظروف پوشيده يا در گنجه نگه داري کنيد.
- ميان وعده هاي کم کالري مانند هويج و ترب ها را در دسترس داشته باشيد.
- غذاهايي را بخريد که نياز به آماده سازي مشخصي داشته باشند.
- اگر ممکن است چربي ها يا شکر را در آماده سازي غذا به آن اضافه نکنيد.
- فقط مقدار کمي غذا آماده کنيد.
- در هنگام غذا خوردن غذا از ظرفهاي بزرگ استفاده نکنيد.
- غذا را در بشقاب کوچک ميل کنيد.
- فقط در يک مکان غذا بخوريد مثلا آشپزخانه يا اتاق غذا خوري.
- از مکانهايي که غذا در آنجا وجود دارد دوري کنيد مثلا آشپزخانه يا ميز غذا در مهماني.
- از رستورانهايي که ممکن است غذاي پرکالري داشته باشند دوري کنيد.
- وقتي خارج از خانه غذا مي خوريد، غذاهاي کم کالري را انتخاب کنيد.
- تقاضا کنيد که غذاي شما را بدون چربي آماده کنند.
- آهسته بخوريد، خوب غذا را بجويد.
- سعي کنيد درهنگام غذا خوردن با کسي صحبت کنيد که اين باعث آهسته تر خوردن غذا مي شود.
- غذا را به قطعات کوچک ببريد يا قطعه قطعه کنيد.
- در هنگام غذا خوردن هيچ کار ديگري مانند تماشاي تلويزيون انجام ندهيد.
- راحت باشيد و از غذاي خود لذت ببريد.
- فقط در ساعات مشخص غذا بخوريد.
- غذا حوردن را در زماني که هنوز اشتها داريد متوقف کنيد نه اينکه تا احساس سيري کامل به خوردن ادامه دهيد.
- کالري روزانه تعيين شده را براي تمام روز تقسيم کنيد و سعي نکنيد که وعده هاي کوچک بيشتر باشند.
- بيشتر پياده روي کنيد، قبل از رسيدن به محل کار خود، ماشين خود را کمي دورتر پارک کنيد و يا کمي زودتر از اتوبوس پياده شويد و بقيه راه را تا مقصد پياده برويد.
- در صورت امکان بجاي آسانسور از پله ها استفاده کنيد.
- زمانيکه از فعاليتي خسته مي شويد بجاي خوردن قهوه و کيک به يک پياده روي برويد.
- سعي کنيد در کاهايي که نياز به فعاليت بدني دارند شرکت کنيد بويژه آنهايي که باعث مصرف کالري زياد مي شوند.
- از فعاليت هاي نشسته دوري کنيد و سعي کنيد بيشتر فعاليت بدني انجام دهيد.
- يک برنامه ورزشي هوازي را شروع کنيد که شامل هردو نوع تمرينات هوازي و قدرتي باشد.
- توجه داشته باشيد که هميشه با موفقيت همراه نيستيد و ممکن است شکست هم داشته باشيد.
- اگر شکست خورديد بصورت مثبت با آن مواجه شويد.آنرا فراموش کرده و به برنامه خود برگرديد.
- يک يادداشت يا نشانه اي که باعث يادآوري شما شود روي در يخچال يا تلفن محل سکونت يا کارتان نصب کنيد.
- براي ادامه برنامه، به خودتان جايزه بدهيد.
- کم کردن وزن را بر هر چيزي مقدم بداريد و قبل از خوردن غذا به اين موضوع فکر کنيد.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 7
- دارو درماني
· داروهاي کاهنده اشتها که به شکلي مرکزي عمل مي نمايند.
داروهاي مهار کننده اشتها يا anorexiant ، عواملي چون سيري – عاملي که موجب ختم خوردن غذا مي شود، سير بودن- عدم وجود گرسنگي پس از خوردن غذا، و گرسنگي – نوعي حس بيولوژيک که موجب شروع خوردن غذا مي شود- را تحت تاثير قرار مي دهند. با افزايش سيري و کاهش گرسنگي، اين داروها به بيماران کمک مي نمايند که مصرف کالري خود را کاهش دهند و در عين حال، حس عميق تري از کنترل و رضايت بيشتري از خوردن غذا عايد مي گردانندو موجب کاهش احساس محروم ماندن از خوردن غذا مي شوند. نقطه هدف براي عملکرد داروهاي مهار کننده اشتها، نواحي بطني – مياني و جانبي هيپوتالاموس در سيستم عصبي مرکزي است. اثر بيولوژيکي اين داروها به روي تنظيم اشتها با تحريک متغير انتقال عصبي تعداد 3 مونو آمين ايجاد مي شود: نوراپي نفرين، سروتونين (5- هيدروکسي تريپتامين، HT )، و با درجه اي کمتر،دوپامين، داروها آدرنرژيک که به شکلي کلاسيک سمپاتوميمتيک هستند، با تحريک آزاد سازي نوراپي نفرين يا بلوک جذب مجدد آن عمل مي نمايند. بر خلاف اين امر، دو داروي سروتونرژيک که در سپتامبر 1997 از بازارهاي ايالات متحده آمريکا حذف شدند، براي تحريک آزاد سازي سروتونين و بلوک جذب مجدد آن داروهايي انتخابي بودند. نوع سوم داروي مهار کننده اشتها،sibutramine است که به شکل يک مهار کننده جذب مجدد سروتونين و نوراپي نفرين (SNRI) عمل مي نمايد. مکانيسم هاي عملکرد اين داروها، نام اختصاصي و دوز مورد استفاده از اين داروها در جدول 1 نشان داده شده است.
به جزء sibutramine ، تمامي ديگر داروهاي مهار کننده اشتها که براي درمان چاقي به بازار عرضه مي گردند از نظر شيميايي و دارويي با آمفتامين مربوط هستند. با تغيير زنجيره جانبي مشتق از چربي يا حلقه آروماتيک، اثرات جانبي نظير تحريک CNS ، احساس خوشي انحراقي ( Euphoria ) و وابستگي شيميايي به دارو، کاسته مي شود. پيش از سالهاي اوليه دهه 1970، بيش از 200 مطالعه کوتاه مدت (1تا 3 ماهه) و کنترل شده براي اثبات اين امر انجام شد که استفاده از داروهاي مهار کننده اشتها موجب کاهش وزن متوسط در حد يک دوم پوند در هفته بيش از پلاسبو مي شود. با اين حال، هنگامي که بيماران مصرف داروها را قطع مي نمايند به سرعت وزن آنها اضافه مي شود و اين نتيجه گيري نادرست حاصل مي گردد که دارو درماني در درمان چاقي نقشي نداشته است. افزودن بر اين، خواص آزار دهنده و اعتياد آوراين داروها موجب شده که آژانس اجراي دارويي ( DEA ) اين داروها را بعنوان موادي کنترل شده در طبقه بندي خود در نظر گيرد. طبق Physicians Desk Reference استفاده از اين داروهاي قديمي تر مهار کننده اشتها، براي مونوتراپي کوتاه مدت در کنترل چاقي اگزوژن، مورد تاييد مي باشد.
در نظر گيري مجدد دارو درماني براي چاقي در ابتدا در سالهاي اوليه دهه 1980 از سوي Weintraub و
جدول 4-4 : مقايسه داروهاي ضد چاقي
DEA Schedule
Dosage regimen
Mechanism
Brand name
Generic name
System
III
25 mg to 50 mg
qd-tid
Stimulates
NE release
Didrex
Benvphetamine
Centrally
Acting
Adrenergic
III
100 mg SR qd
Stimulates
NE release
Prelu-2
Bontrill
Plegine
phendimetrazine
IV
25 mg tid or
75mgSR qd
Stimulates
NE release
Tenuate
Diethylproprion
IV
1 mg tid
1 mg q d
Blocks NE
reuptake
Mazonor Sanorex
Mazindol
IV
37.5 mg qd
30mg qd
15 mg or
30mg qd
Stimulates
NE release
Adipex- P
Fastin Lonamin
Phentermine
OTC
75 m SR qd
25 mg tid or
75 mg SR
37.5 mg qd
Alpha-1
Agonist
Acutrim Dexatrim Prolamine
Phenylpropa- Nolamine
Removed
From the market
Sept,1997
25 mg tid
Stimulates
Pondimin
Fenfluramine
Centrally
Acting
Serotonergic
Removed
From the market
Sept,1997
15 mgBID
Stmulates
5-HT Release
Redux
Dexfenfluramine
IV
5,10,15 mg qd
Serotonin and norepinephrine
Reuptake
Inhipibitor(SNRI)
Meridia
Sibutramine
Centrally Acting
Adrenergic
And
Serotonergic
Not
scheduled
120 mg tid
Gastrec And
Pancreatic
Lipase inhibitor
xenical
Orlistat
Lipase
inhibitor
مکانيسم اشتها و گرسنگي8
به اين دليل که چاقي نوعي بيماري مزمن شبيه ديابت يا هايپرتانسيون است، استفاده طولاني مدت از داروها بايد براي کنترل مستمر وزن بدن در نظر گرفته شود. Weintraub نيز قانوني را به کار گرفت که به شکلي رايج در درمان ديگر بيماري ها مورد استفاده قرار مي گرفت و آن عبارت بود از تجويز ترکيبي از داروها. با تجويز دو دارو با مکانيسم عمل مختلف و استفاده از مقادير کم آنها، تاثير و کارآيي اين روش با کارآيي دوز سطح بالايي از داروي منفرد برابر بوده يا بيشتر خواهد بود و در عين حال، آثار کمتري را به همراه خواهد داشت. بنابراين، يک آزمون طولاني مدت، آينده نگر، راندومي، دوسوکور (Double- Blind) براي مقايسه استفاده مرکب از يک داروي آدرنرژيک
( Phentermine ) و طولاني مدت از آنها به تصويب نرسيده است.
جدول 5-4 : داروهاي کاهنده وزن بدن که براي استفاده طولاني مدت به تصويب رسيده اند.
Adverse Effects
Action
Dose
Drug
Increase in heart rate and
Blood pressure
Norepinephrine,
Dopamine, and
Serotonin Reuptake
inhibitor
5,10,15 mg
(10 mg po qd to start,
may be increased to
15 mg or decreased
to 5 mg)
Sibutramine
(meridia)
Decrease in absorption of
Fat-solube vitamins, soft
Stools and anal leakage
Inhibits pancreatic
Lipase, decreases
Fat absorption
120 mg
(120 mg pot id befor
meals)
Orlistat
(xenical)
* افدرين و کافئين، mazindol وFluixetine phentermine ,نيز براي کاهش وزن مورد آزمايش قرار گرفته اند، ولي استفاده
يک داروي انتخابي سروتونرژيک ( fenfluramine)، با پلاسبو در تعداد 121 بيمار چاق، انجام شد. در طي شش ماه اول اين آزمون، افرادي که تحت درمان ترکيبي قرار داشتند نسبت به افراد گروه پلاسبو دچار کاهش وزن بسيار بيشتري شدند، به اين ترتيب که کاهش وزن آنها با 9/15 درصد وزن اوليه آنها برابر بود ولي در گروه پلاسبو اين ميزان، 9/4 درصد بود. براي افرادي که تا پايان اين مطالعه به اين آزمون ادامه دادند، به مدت 5/3 سال پس از درمان، گرايش وزن بدن به سوي ثابت باقي ماندن يا افزايش خفيف بود. نکته برجسته اي که در اين مطالعه به اثبات رسيد عملي بودن و تاثير دارو درماني طولاني مدت براي چاقي بود. بر اساس مشاهدات اوليه Weintraub ، استفاده خارج از حدود قانوني ترکيب phentermine وfenfluramine (که در لفظ عوام و کلي fen- phen خوانده مي شود)، به شکلي وسيع در ايالات متحده آمريکا رايج شده بود. در سال 1996، استفاده ازdexfenfluramine، که d- ايزومر فعال fenfluramine بود، در ايالات متحده آمريکا به تصويب رسيد و اين دارو، اولين داروي جديد ضد چاقي بود که در سال 1973 استفاده از آن مورد تاييد قرار گرفت. همراه با fan- phen ، در آمريکا ميليونها تن از افراد داري اضافه وزن و چاق، بين سالهاي 1994 تا 1997 از دارويي بنام Redux TM استفاده مي نمودند. اين داروها موجب گرديدند که در طي يک سال حد متوسط کاهش وزن 10 تا 17 درصد باشد. مشخص شده است که دو داروي سروتونرژيک يعني dexfenfluramine fenfluramine با آثار جانبي وخيمي در ارتباط با هايپرتانسيون اوليه ريوي همراه هستند (PPH). مطالعه بين المللي هايپرتانسيون اوليه ريوي (IPPHS)، نوعي مطلعه اپيدميولوژيک و کنترل موردي است که در طي آن ارتباط بين PPH و داروهاي مهار کننده اشتها بررسي شده است؛ در اين مطالعه اين نتيجه گيري مطرح شده است که خطر PPH در افرادي که به مدت سه ماه يا بيشتر در معرض اين داروها قرار گرفته اند تقريبا 23 برابر بيش از افرادي است که از اين داروها استفاده ننموده اند. در افرادي که از اين داروها استفاده نموده بودند، موارد متعددي ازPPH گزارش شده است.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 9
· بيماري دريچه اي قلب
خروج نهايي fenfluramine , dexfenfluramine از بازار در سپتامبر 1997 به دليل افزايش خطر ابتلاء به PPH نبود بلکه به دليل بروز غيرقابل پيش بيني عارضه اي ديگر بود که اين داروها از فهرست داروهاي قابل فروش حذف شدند. در جولاي سال 1997، کلينيک Mayo گزارش نمود که در تعداد 24 بيمار که از اين داروها استفاده مي نمودند، بيماري دريچه اي قلب (در سمت چپ قلب) پديد آمده است. هنگامي که اين دريچه ها با کالبد شکافي به خارج از بدن انتقال داده شدند معلوم شد که صفات مشخصه آنها شبيه به سندروم کارسينوئيد است. اين اطلاعات به سرعت موجب گرديد که FDA اطلاعات اکوکارديوگرافيک مربوط به شيوع بيماري را حاصل از انجام 5 تحقيق جداگانه به روي بيماران تحت درمان با fen-phen يا Redux TM بودند را جمع آوري نموده ومورد تجزيه و تحليل قرار دهد. تعريف بيماري دريچه اي قلب به اين شکل عنوان شد: وجود ضايعاتي بزرگتر يا برابر با نارسايي آئورتي خفيف
(aortic regurtitation- MR) و يا وجود ضايعاتي بزرگتر يا برابر با شکل متوسط نارسايي ميترال (Mitral Regurgitation)؛ با توجه به تعريف مذکور، اکوکارديوگرام هاي غير طبيعي در 30 تا 38 درصد از بيماران يافت گرديد. بر اساس اين اطلاعات اوليه و با توجه به اينکه ميليون ها نفر از افراد آمريکايي از اين داروها استفاده مي نمودند. FDAدرخواست نمود که کارخانجات سازنده داروهاي Fenfluramine وdexfenfluramine بشکل داوطلبانه ورود اين داروها را به بازارهاي فروش آمريکا متوقف نمايند. به دنبال اين درخواست، در 15 سپتامبر سال 1997، کارخانجات سازنده اين داروها دستور فوق را اجراء نمودند. اگرچه دليل افزايش شيوع نارسايي آئورتي و ميترال، ناشناخته باقي مانده استولي چندين مطالعه با کنترل موارد و مطالعات آينده نگر نشانگر اين مطلب هستند که شيوع اين بيماريها کمتر از شيوعي است که از قبل گزارش شده(9درصد به 23 درصد)، شيوع AR بيش ازMR بوده، و اين ميزان شيوع وابسته به طول دوره مواجهه با دارو مي باشد (بيش از 3تا 4 ماه). اصول راهنماي جديد درکاربرد ACC/AHA پيشنهاد مي نمايد که تمامي بيماراني که داراي سابقه مصرف fenfluramine يا dexfenfluramine هستند بايد تحت يک تاريخچه گيري دقيق طبي و معاينه بدني کامل قرار گيرند و براي بيماران داراي علائم، سوفل murmur قلبي، يا ديگر نشانه هاي بيماري قلبي، انجام اکوکارديو گرافي 2-D و داپلر توصيه گردد. شواهدي که استفاده منفرد ازphentermine را به بيماري دريچه اي قلب ارتباط مي دهند، شواهدي متقاعد کننده نيستند. اين دارو به عنوان يک داروي تصويب شده مهار کننده اشتها کماکان در جاي خود باقي است. با اين وجود، در حال حاضر در داخل بسته بندي اين دارو، در موارد احتمالات بيان شده است که ممکن است بين بيماري دريچه اي قلب و مصرف منفرد phentermine ارتباطي وجود داشته باشد.
· (Meridia) Sibutramine
Sibutramine (Meridia TM) در سال 1997 در ايالات متحده آمريکا مورد تاييد قرار گرفت. بر خلاف تمام داروهاي قبلي مهار کننده اشتها، subutramine از نظر شيميايي وابسته به آمفتامين نبوده و مانند يک مهار کننده دوگانه جذب مجدد سروتونين و نوراپي نفرين عمل مي نمايد. اثر مهار کنندگي اشتها در اين دارو به شکلي موفقيت آميز در طي آزمون هاي اوليه به روي آن بعنوان يک داروي ضد افسردگي، کشف گرديد. هنگاميکه مصرف روزانه اين دارو در حد 5 تا 30 ميلي گرم است، کاهش وزن وابسته به دوز ايجاد مي گردد. در مطالعه اي دوسوکور و کنترل شده بوسيله پلاسبو که 24 هفته به طول انجاميد و بوسيله Bray و همکاران وي انجام شد، بيماراني که روزانهmg 10 وmg 15 sibutramineدريافت مي نمودند (دوزاژهاي پيشنهادي براي مصرف باليني) به ترتيب 1/6 درصد و 4/7 درصد از وزن خود را کاستند ولي اين کاهش وزن براي گروه پلاسبو 2/1 درصد بود. طولاني ترين نحوه استفاده از sibutramine از گروه مطالعاتي STROM به چاپ رسيده است. در اين مطالعه، به تمامي بيماران روزانه mg10 sibutramine همراه با يک رژيم کنترل کالري و ورزش، به مدت 6 ماه ارائه گرديد. بيماراني که به کاهش وزن حداقل 5 درصدي دست يافته بودند، به شکلي راندومي براي ادامه استفاده ازsibutramine يا تغيير آن به يک پلاسبو (دوسوکور) براي مدتي برابر با 18 ماه، برگزيده شدند. از بين تعداد 499 بيمار که شش ماه اول درمان را کامل نموده بودند (18 درصد از افراد قبل از اتمام شش ماه اول، درمان را قطع نموده بودند)، 94 درصد از افراد حداقل 5 درصد از وزن خود را کاسته بودند و وارد فاز دوم آزمون شده بودند. 58 درصد از افراد گروه sibutramine و 50 درصد از افراد گروه پلاسبو، در تکميل مطالعه شرکت داشتند. ظرف مدت 24 ماه، ميانگين کاهش وزن براي گروه sibutramine 22/5 پوند بود و در گروه پلاسبو اين ميانگين برابر بود با 10/3 پوند. تقريبا نيمي از افراد گروه sibutramine به دليل بروز وقايع معکوس به درمان ادامه ندادند. اين آزمونها همچنين نشان دادند که در عوامل زير نيز تغييراتي سودمند ايجاد مي گردد: اندازه اي دور کمر و دور باسن، مقدار ليپيدهاي سرم، اسيد اوريک و کنترل گليسميک.
در مطالعه اي که يک "روش مراقبت مرحله اي" در آن بکار گرفته شده بود، ثابت شد که sibutramine در امر کنترل چاقي موثر مي باشد. در اين آزمون ابتدا بيماران به مدت 4 هفته تحت درمان با يک رژيم بسيار کم کالري (VLCD) قرار گرفتند. سپس بيماراني که حداقل kg 6 کاهش وزن داشتند براي استفاده ازmg 10 sibutramine و يا پلاسبو به مدت 12 ماه، به شکل راندومي برگزيده شدند. در اين درمان دو مرحله اي، بيماران حدود 7 درصد از وزن بدن خود را با VLCD کاهش دادند. بيماراني که براي استفاده از sibutramine برگزيده شده بودند، 5/4 درصد ديگر از وزن بدن خود را در طي سال بعد تغيير دادند ولي در گروه پلاسبو، 0/5 درصد از وزن کاهش يافته مجددا برگشت نمود. بنابراين، با ترکيب دو روش مختلف – يک VLCD و بدنبال آن، دارو درماني – کاهش وزن قطعي بيشتري حاصل مي گردد. اين نوع رژيم درماني براي بيماران مبتلا به چاقي حد متوسط تا شديد، بيماران مبتلا به ديابت کنترل نشده حالت احتباس مايعات، يا حالتي از هايپرتريگليسريدمي شديد، به شکلي بخصوص موثر واقع مي گردد.
به نظر نمي رسد که sibutramine داراي اثر معکوس به روي عملکرد دريچه قلبي بوده يا موجبات بروز PPH را فراهم آورد. در يک مطالعه اکوکارديوگرافي نشان داده شده است که شيوع بيماري دريچه اي در سمت چپ قلب پس از يک دوره درماني 7/6 ماهه، افزايش نداشته است. رايج ترين اثرات معکوس گزارش شده عبارت هستند از سردرد، خشکي دهان، بي خوابي و يبوست. افزون بر بررسي اين اثرات جانبي، لازم است بيماراني که از اين روش استفاده مي نمايند به شکلي پريوديک از نظر فشار خون و ضربان قلب تحت مونيتورينگ قرار گيرند. ثابت شده است که استفاده روزانه از 15-10 ميلي گرم داروي موجب افزايشsibutramine متوسط ضربان قلب به ميزان 3 تا 6 ضربان در دقيقه مي گردد، و افزايشي در حد متوسط در فشار خون دياستويک پديد مي آيد که کمتر ازmmHg 4 است. ممکن است برخي از بيماران افزايشاتي بيشتر را گزارش دهند که اين امر نيز به کاهش دوزاژ يا قطع کلي دارو را ايجاد مي نمايد. درمان به شکلي تيپيک با مصرف روزانه 10 ميلي گرم از اين دارو آغاز مي گردد و بيماران بايد در طي 1 ماه مجددا با پزشک خود ملاقات نمايند. در اين هنگام در صورت عدم وجود مشکل، مصرف دارو ادامه مي يابد، و در صورتي که دارو به خوبي از سوي بيمار مورد قبول واقع شود ولي اثرات مورد انتظار از آن در ارتباط با اشتها و وزن بروز نيافته باشد، دوز دارو تا 15 ميلي گرم افزايش داده مي شود؛ در صورت بروز اثرات جانبي، مصرف دارو قطع شده يا به دوز 5 ميلي گرم کاهش داده مي شود. اگر بيمار داراي سابقه هايپرتانسيون باشد، تا زماني که هايپرتانسيون وي تحت کنترل است مي توان اين دارو را به بيمار تجويز نمود. اين اثرات در توافق با روش عملکرد sibutramine بعنوان يک SNRI مي باشد. در بيماراني که داراي سابقه CAD ، آريتمي، هايپرتانسيون کنترل نشده، يا سکته مغزي هستند اين دارو نبايد بکار گرفته شود. مصرف sibutramine در بيماران تحت درمان با مهار کننده هاي مونوآمين اکسيداز (NAOIs) ممنوع بوده و ديگر داروهاي مهار کننده اشتها که به شکلي مرکزي فعال مي باشند نيز نبايد مورد استفاده اين بيماران قرار گيرد در صورتيکه بيمار داروهاي ديگر سروتونرژيک مصرف مينمايد (نظير يکي از SSRI هاي ضد افسردگي بنام venlafaxine که يکSNIR است) و يا در صورت مصرف داروهاي مهار کننده سيتوکروم P4so (3A4)، نظير کتوکنازول و اريترومايسين، بکارگيري sibutramine بايد با احتياط انجام شود. مطالعات فعلي که بوسيله کارخانجات سازنده اين دارو انجام مي شود نشانگر ايمني و کارآيي دوز 20 ميلي گرم و واکنش نسبت به افزايش دوز مي باشد.
مکانيسم اشتها و گرسنگي 10
· Orlistat (Xenical)
جديد ترين داروي ضد چاقي (Xenical ) orlistat است که استفاده از آن در ايالات متحده آمريکا در سال 1999 به تصويب رسيد. orlista اولين داروي ضد چاقي غير سيستميک است که عملکرد آن به شکلي کلي در مجراي گوارش اعمال مي گردد. orlista بعنوان يک استراسيدپنتانوئيک (pentaenoic asid ester )، با محل فعال موجود درserine متعلق به ليپازهاي گاستريک و پانکراتيک، يک پيوند کووالانس تشکيل مي دهد، فعاليت اين ليپازها را مهارنموده و مانع از جذب 30 درصد چربي موجود در رژيم غذايي مي گردد. در نتيجه وجود دو عامل کاهش وزن رخ مي دهد: کاهش جذب کالري هاي چربي موجود در رژيم غذايي، و اثرات جانبي ايجاد شده که موجب دارو که تغيير رژيم غذايي را سبب مي گردند. اگر رژيم غذايي يک فرد حاوي دو هزار کالري و 30 درصد چربي باشد، orlista روزانه موجب بلوک جذب 22 گرم از چربي يا 200 کالري مي شود. در طي يک ماه، اين اثرات سبب مي گردند که کاهش کالري به ميزان 6000 کالري پديد آيد و اين مقدار فقط برابر با کاهش وزن دو پوندي مي باشد. دومين عامل درماني که موجب کاهش وزن مي گردد، نوعي تقويت منفي است که هنگامي بروز مي يابد که بيمار نوعي غذايي پرچربي را مصرف مي نمايد و اين امر سبب ايجاد اثرات جانبي ناراحت کننده اي در دستگاه گوارش مي شود. هنگامي که orlista طبق دستور پزشک مورد استفاده قرار مي گيرد، مي تواند براي بيماراني سودمند واقع گردد که نمي توانند وزن خود را فقط با کنترل عادت غذايي خود کاهش دهند.
در چنين آزمون راندومي و کنترل شده بوسيله پلاسبو که يک تا دو سال به طول انجاميده بودند کارآيي و تاثير؟ orlista بعنوان يک داروي ضد چاقي ثابت شده است. در طي دو آزمون بزرگ و کنترل شده بوسيله پلاسبو، اثرات مصرف سه بار در روز مقدار 120 ميلي گرم orlista يا پلاسبو، به انظمام يک رژيم غذايي کم کالري يک ساله و بدنبال آن استفاده از دارو يا پلاسبو در سال دوم آزمون، مورد بررسي قرار گرفت. در هر دو مطالعه نتايجي يکسان عايد گرديد. افراد مصرف کننده orlista بطور متوسط 10 درصد از وزن خود را در طي يک سال از دست دادند، ولي گروه تحت درمان با پلاسبو به ميزان 6 درصد دچار کاهش وزن شدند. در طي سال دوم، بيماراني که از دارو استفاده مي نمودند،1/5 تا 3 کيلو گرم از وزن کاهش يافته خود را مجددا بازيافتند. تغييراتي مثبت در سطوح کلسترول توتال، LDL - کلسترول، فشار خون، گلوکز و انسولين ديده مي شود. يکي از جنبه هاي منحصر به فرد orlista ، اثر مستقل آن به روي ليپيدهاي سرم است. از آنجايي که orlista موجب مهار چربي موجود در رژيم غذايي مي شود، مي توان اين دارو را به عنوان يک داروي کاهنده ليپيد نيز در نظر گرفت. در مطالعه اي ديگر، بيماران چاق مبتلا به ديابت تيپ 2 که تحت درمان با sulfonlureas خوراکي بودند مورد بررسي قرار گرفتند و مشخص شد با اضافه نمودن orlista به درمان اين افراد، اصلاحات وتغييرات مثبت برجسته اي در موراد زير و در مقايسه با پلاسبو بروز مي يابد: گلوکز ناشتاي پلاسما، HbA1c ، سطوح ليپيد، و کاهش دوز sulfonylurea خوراکي. در زمان نگارش اين کتاب، کارخانجات سازنده Xenical (Hoffman-La Roche) ، تقاضا نامه اي را به FDA ارائه نمودند و در طي آن درخواست نموده اند که براي بکارگيري اين دارو، انديکاسيوني جديد در نظر گرفته شود که عبارت است از:
بهبود کنترل گليسميک در بيماران چاق يا داراي اضافه وزن که مبتلا به ديابت تيپ 2 هستند (البته در اين انديکاسيون، مصرف اين دارو همراه با ديگر درمانهاي ديابت در نظر گرفته شده است).
مهم ترين عامل تعيين کننده ميزان تحمل دارو از سوي بيمار، اثرات جانبي دارو مي باشد. تمامي بيماران متوجه وجود چربي در مدفوع خود خواهند شد، و اين وضعيت در صورت کنترل مقدار چربي موجود در رژيم غذايي، قابل کنترل خواهد بود. با اين وجود، 20 تا 40 درصد از بيماراني که orlista را مصرف مي نمايند، دچار اثرات جانبي مهمي در دستگاه گوارش مي گردند که به اين قرار مي باشند: افزايش مدفوع، نفخ همراه باتخليه گاز، تخليه چربي، فوريت در دفع مدفوع، يا بي اختياري در دفع مدفوع. به اين دليل، بايد نحوه صحيح مصرف دارو و اهميت پيگيري يک رژيم غذايي کم چربي به بيمار آموزش داده شود. مهمترين جنبه ايمني اين دارو عبارت است از سوء جذب مواد غذايي محلول در چربي، نظير ويتامين هاي محلول در چربي (K,E,D,A ، بتا- کاروتن، و ديگر کاروتنوئيدها). در مقايسه با گروهي از پلاسبو استفاده مي نمودند، سطوح پلاسمايي اين مواد در گروه تحت درمان با orlista کاهش بيشتري داشته است؛
با اين وجود، مقادير مذکور در حيطه هايي قابل قبول قرار داشته اند. معهذا، کارخانه سازنده اين دارو توصيه مي نمايد که تمامي بيماران به شکل روزانه از يک مکمل مولتي ويتامين حاوي ويتامين هاي محلول در چربي و بتا - کاروتن استفاده نمايند و زمان مصرف اين مکمل حداقل دو ساعت قبل يا بعد از تجويز orlista (مثلا هنگام خواب) باشد. دوز اثر معمول orlista عبارت است از يک کپسول 120 ميلي گرمي که همراه با هر غذاي حاوي چربي مصرف مي شود. بيماران مي توانند اين دارو را همراه با غذا يا بيش از يک ساعت پس از صرف غذا ميل نمايند.
در اينجا بايد هشداري در ارتباط با استفاده ازorlista ذکر گردد. رژيم غذايي، 4 منبع کالري وجود دارد: چربي، کربوهيدرات، پروتئين و الکل. orlista به شکلي نسبي فقط جذب يکي از اين منابع کالري را بلوک مي نمايد. اگر بيمار به جاي کاهش چربي موجود در رژيم غذايي خود، استفاده از غذاهاي فاقد چربي را افزايش دهد، برخلاف مصرف داروريا، وزن وي افزايش خواهد يافت زيرا در حقيقت مصرف کلي کالري افزايش مي يابد. بنابراين، براي استفاده از تاثير و کارآيي دارو، توجه به کل رژيم غذايي و نيز کاهش کلي کالري ها حائز اهميت است.
· زمان شروع دارو درماني
طبق اطلاعات داده شده در بروشور بسته بندي داروهاي sibutramine و orlista ، اين داروها براي کنترل چاقي مصرف مي شوند و اين کنترل شامل کاهش وزن و حفظ وزن کاهش يافته همراه با استفاده از يک رژيم با کالريهاي کاهش يافته است. همچنين براي کاهش خطر افزايش وزن پس از کاهش وزن اخير، orlista را تجويز مي نمايند. با استفاده از طبقه بندي BMI براي چاقي، هر دو دارو براي افرادي تجويز مي گردند که BMIآنها برابر يا بيشتر از 30 بوده و يا اينکه در صورت وجود ديگر عوامل خطر، BMI آنها بيشتر يا برابر با 27 باشد. به جزء اين انديکاسيونهاي کلي، پزشک مي تواند دارو درماني را بر اساس خطرات طبي تهديد کننده زندگي بيمار، ناتواني بيمار در کاستن وزن (فقط با مشاوره براي تغيير عادات غذايي)، درک چگونگي عملکرد دارو از سوي بيمار، و مشارکت مستمر براي دريافت مشاوره و پيگيري مداوم وضعيت سلامتي، آغاز نمايد.
· زمان خاتمه دارو درماني
بسياري از بيماران که به مطب مراجعه مي نمايند، دارويي را طلب مي نمايند که وزن آنها را کاهش داده و طول دوره استفاده از آن در يک برنامه کاهش وزن، کوتاه باشد. با اين وجود، تجربه باليني همراه با fen-phen مطرح کننده اين فرض است که فوائد حاصل از مصرف يک داروي کاهنده وزن، به محض قطع دارو از بين مي روند. در هنگام بحث در مورد نقش داروهاي کاهنده وزن، پزشک بايد در مورد نياز احتمالي به درمان طولاني مدت براي چاقي نيز با بيمار بحث نمايد. تجويز داروهاي کاهنده وزن براي دوره هايي کوتاه مدت مي تواند خطايي را بوجود آورد که بسياري از بيماران هنگام کاهش وزن با آن مواجه مي شوند وآن به اين صورت است که بيماران در سطح جديد کاهش وزن باقي مي مانند، بدون آنکه توجه بيشتري به وضعيت آنان مبذول گردد. جنبه اي واقع بينانه تر اين است که چاقي نوع اختلال متابوليک مزمن است که مانند هايپرتانسيون، هايپرلپيدمي يا ديابت، در بسياري از افراد همراه با افزايش سن، پيشرفت مي نمايد. به اين دليل، لازم است که داروهاي مورد استفاده همراه با يک برنامه کاهش وزن مرتبط با عادات غذايي، تا زماني که بيمار در حال کاهش وزن است، بکار گرفته شوند. با وجود آن ممکن است برخي بيماران، استفاده موقت از داروها را طي زماني که تبعيت از برنامه عادتي معمول دشوار است (تعطيلات، زمستان، دوره هاي استرس) در نظر گيرند، ولي اين روش هنوز مورد مطالعه قرار نگرفته و روش تيپيک محسوب نمي گردد. شايد بتوان اين پيشنهاد را مطرح نمود که مصرف داروهاي کاهنده وزن را مي توان پس از چندين سال استفاده، قطع نمود و يا بتدريج کاهش داد، ولي به نظر مي رسد که انديکاسيونهاي اوليه استفاده از اين داروها، تا آخر عمر بيمار با وي همراه خواهند بود.