كمبود آهن
• 1. افزايش نياز به آهن و يا هماتويوئز:
الف- رشد سريع در شيرخوارگي يا بلوغ
ب- حاملگي
ج- درمان با اريتروپويتين
• 2. ازدياد اتلاف آهن:
الف- اتلاف خون مزمن
ب- قاعدگي
ج- اتلاف خون حاد
د- فلبوتومي به عنوان درمان پلي‌سيتمي ورا.
• 3. كاهش مصرف – جذب يا خوردن آهن:
الف- رژيم غذايي نامناسب
ب- بيماري سوء جذب (اسپرو، كرون)
ج- سوء جذب متعاقب جراحي (پس از گاستروكتومي)
د- التهاب حاد يا مزمن.
علائم كلينيكي
شروع كم‌خوني فقر آهن تدريجي است و در طول ماه‌ها و سال‌ها بوجود مي‌آيد. در مرحلة اوليه علائم كلينيكي بسيار كم است. با كاهش كامل ذخيرة آهن كم‌خوني و سپس علائم باليني مثل ضعف و بي‌حوصلگي، تپش قلب و گاهي تنگي نفس كوششي بروز مي‌كند. سرعت تكثير سلول‌هاي مغز استخوان نسبت به سلول‌هاي ديگر بدن خيلي بيشتر است و از اين نظر سلول‌هاي دستگاه گوارش در ردة بعدي قرار دارد. از اين رو بسياري از نشانه‌ها و علايم فقر آهن در دستگاه گوارش ديده مي‌شود كه شامل موارد زير است:
• 1. گلوسيت 3 با علايم قرمزي، تورم، صافي، درخشندگي و حساس بودن زبان مشخص مي‌شود.
• 2. استوماتيت زاويه‌اي كه به صورت سائيدگي، حساسيت و تورم گوشه‌هاي دهان است.
• 3. سندرم پلامر، وينسون 4 ممكن است در افرادي كه به مدت طولاني دچار فقر آهن بوده‌اند، بروز كند.
• 4. ناخن قاشقي 5 به دليل آهسته شدن سرعت رشد صفحة ناخن ايجاد مي‌شود.
• 5. منوراژي 6 در زنان دچار فقر آهن شايع است. منوراژي و آتروفي معده ممكن است هم علت و هم معلول فقر آهن باشند.
يكي از علايم خاصي كه تا حدود زيادي مشخصة كمبود آهن است، Pica مي‌باشد كه اختلال در خوردن بعضي از مواد است. بيماران حريصانه به دنبال موادي نظير نشاسته 7 ، يخ 8 ، خوردن خاك 9 هستند. بعضي از اين مواد نظير نشاسته و خاك در درون دستگاه گوارش به آهن متصل مي‌شود و كمبود را تشديد مي‌كند.
علايم مربوط به كم‌خوني فقر آهن در بچه‌ها شامل بي‌قراري، كاهش حافظه، اختلال در يادگيري و اختلال در سيستم ايمني بيشتر در لنفوسيت، كه پاسخ بلاستوژنيك كاهش مي‌يابد، به وجود مي‌آيد. نبودن آهن در دستگاه گوارش جذب سرب را از روده افزايش مي‌دهد. كودكان خانواده‌هاي فقير دچار كمبود آهن و Pica ، بيشتر از سايرين در معرض ابتلا به مسموميت با سرب هستند، به جز سرب، جذب عناصر ديگر مثل كادميوم 10 و پلونيوم 11 زياد مي‌شوند.
خون محيطي
در لام خون محيطي ميكروسيتوز 1 (74-55)= MCV و هيپوكروم ( g/dl 32 < )= MCHC ، ( pg 26-14)= MCH زماني كه كم‌خوني خفيف است ديده مي‌شود. مورفولوژي گلبول قرمز تغيير خيلي كمي پيدا مي‌كند. زماني كه كم‌خوني شديد مي‌شود، باعث اختلال در رشد سيتوپلاسم و ايجاد ميكروسيتوز و اختلال در اندازة گلبول قرمز (افزايــــــش RDW 2 ) مي‌شود. افزايش RDW ممكن است اولين پارامتر در كم‌خوني فقر آهن باشد. با بالا بودن RDW در يك بيمار لازم است كه وي را از نظر كم‌خوني فقر آهن بررسي كنيم.
در اسمير خون پويكيلوسيتوز 3 ديده مي‌شود. كه بيشتر آنها سلول‌هاي تارگت 4 است. گلبول قرمز هسته‌دار ممكن است ديده شود، به خصوص زماني كه خونريزي باشد اما به طور نسبي و مطلق رتيكولوسيت نرمال است و به ندرت افزايش مي‌يابد و در موارد شديد كم خوني كاهش مي‌يابد. لوكوسيت يا ممكن است نرمال باشد يا افزايش يابد و به خصوص در موارد تحريك مزمن مغز استخوان به علت خونريزي، مشاهده مي‌شود. زماني كه كرم قلابدار عامل باشد، ائوزينوفيل ممكن است بالا رود. پلاكت ممكن است افزايش يا كاهش يابد و يا نرمال باشد. كاهش پلاكت در موارد شديد يا مزمن فقر آهن ديده مي‌شود، به خصوص اگر همراه با كاهش اسيدفوليك باشد. افزايش پلاكت در كم‌خوني فقر آهن زياد ديده مي‌شود، به خصوص زماني كه از دست دادن خون باعث فقر آهن شده باشد، با جايگزيني آهن تصحيح پلاكت صورت مي‌گيرد.
مطالعة آهن
سير پيدايش و پيشرفت فقر آهن را مي‌توان به چند مرحله تقسيم كرد. هر مرحله يافته‌هاي آزمايشگاهي و باليني خاصي دارد. در ابتدا كاهش ذخائر آهن اتفاق مي‌افتد. در اين مرحله آسپيراسيون مغز استخوان كه با رنگ آبي Prussian Blue يا Perl's Stain رنگ‌آميزي شده است، كاهش قابل توجه يا فقدان ذخائر آهن در ماكروفاژها را نشان مي‌دهد.
ميزان فريتين سرم در اين بيماران كم است ولي اريتروپويز 5 طبيعي است. مرحلة بعد را اريتروپويز يا كمبود آهن مي‌نامند به اين صورت كه تأمين آهن براي سلول‌هاي اريتروئيد يا گلبول‌هاي قرمز كاهش يافته است ولي كم‌خوني وجود ندارد.
در ابتدا TIBC 6 افزايش و سپس آهن سرم كاهش مي‌يابد. معمولاً آهن سرم كمتر از mg/dl 30 است. ميزان اشباع ترانسفرين كاهش قابل توجهي مي‌يابد. براي تأمين اريتروپويز حدود 15% ميزان اشباع ترانسفرين لازم است. اشباع ترانسفرين به طور معمول 25 تا 50% مي‌باشد و از طريق فرمول زير محاسبه مي‌شود : آهن سرم × 100، تقسيم بر TIBC
اشباع كمتر از اين حد به ناچار باعث اريتروپويز يا كمبود آهن مي‌شود.
گلبول‌هاي قرمز در جريان خون، ميكروسيتيك 7 و هيپوكروميك 8 مي‌شوند و ميزان FEP 9 افزايش مي‌يابد. غلظت FEP به سنتز «هِمْ»، وجود آهن و سرعت اريتروپويزيس بستگي دارد.
در بيماري كه به علت كاهش آهن، اريتروپويز دارد، گلبول قرمز شروع به ساختن پورفيرين 1 مي‌كند ولي آهن وجود ندارد كه توليد هِم كند. به اين صورت پورفيرين در داخل سلول انباشته مي‌شود. گلبول قرمز كه پر از FEP است، با تابش اشعة ماوراء بنفش حالت فلورسانس پيدا مي‌كند.
FEP در موارد زير افزايش مي‌يابد: كم‌خوني به علت بيماريهاي مزمن، مسموميت با سرب، پورفيريا، كم‌خوني سيدروبلاستيك 2 و مواردي كه باعث افزايش اريتروپويز است، مثل بيماري سيكل سل 3 از طرف ديگر كم خوني ناشي از تالاسمي 4 خيلي شباهت به كم‌خوني فقر آهن دارد با اين تفاوت كه تالاسمي باعث افزايش FEP نمي‌شود زيرا سنتز «هِمْ» اشكالي ندارد بلكه سنتز گلوبين دچار اشكال است.
مرحلة نهايي عبارت از كم‌خوني فقر آهن است و به اين صورت است كه گلبول‌هاي قرمز به شدت هيپوكروم و ميكروسيتيك هستند و غالباً فقط حاشية باريكي از سيتوپلاسم در اطراف گلبول قرمز وجود دارد. غشاء اين گلبول‌هاي قرمز كه آهن كمي دارند، سخت است و طول عمر اين گلبول‌هاي قرمز در جريان خون كوتاه است.
سطح سرمي پروتئين گيرنده ترانسفرين
سلول‌هاي اريتروئيد بالاترين تعداد گيرنده‌هاي ترانسفرين را در سطح سلول‌هاي بدن دارا هستند و پروتئين گيرنده ترانسفرين ( TRP ) 5 توسط سلول‌ها به درون گردش خون آزاد مي‌شود. سطح سرمي TRP منعكس كنندة تودة كل اريتروئيد مغز استخوان است. كمبود مطلق آهن، سطح سرمي TRP را افزايش مي‌دهد. مقادير طبيعي آن 9-4 ميكروگرم در دسي ليتر است.
مغز استخوان: در مغز استخوان به صورت خفيف يا متوسط هيپرپلازي 6 همراه با كاهش m/E ديده مي‌شوند. افزايش فعّاليت مغز استخوان بدون افزايش واضح شمارش رتيكولوسيت در خون محيطي از مشخصة خون‌سازي غير مؤثر است. رنگ‌آميزي آهن نشان مي‌دهد كه در ماكروفاژها، هموسيدرين كاهش يافته است.
تشخيص افتراقي: تشخيص‌هاي ديگر كم‌خوني هيپوكروميك ميكروسيتيك شامل تالاسمي، كم‌خوني مربوط به التهاب مزمن، مسموميت با سرب و كم‌خوني سيدروبلاستيك است. آزمون‌هاي آزمايشگاهي متعددي به تشخيص كمك مي‌كند
درجات خفيف فقر آهن ممكن است به راحتي با صفت تالاسمي يا با حالت‌هاي دو حذفي از آلفا تالاسمــــي ( ? -/ ? - يا ?? -- ) اشتباه شود. در حالت‌هاي خفيف تالاسمي ميكروسيتوز به مراتب قابل توجه‌تر از هيپوكرومي است. نتيجه اين كه ميانگين غلظت هموگلوبين گلبول قرمز در بدن( MCHC ) معمولاً در حدّ طبيعي است. يكنواخت بودن اندازة گلبول‌هاي قرمز بيماران به مراتب بيش از بيماران دچار فقر آهن است. سلول‌هاي هدف و بازوفيل‌هاي منقوط 1 در بيماران دچار تالاسمي بيش از بيماران دچار فقر آهن ديده مي‌شود. هموگلوبين A2 در بيماران دچار صفت ? تالاسمي و در بيماران دچار كم‌خوني فقر آهن و بتا تالاسمي افزايش و در بيماران ? تالاسمي كاهش يافته است.
درمان
داروهاي خوراكي نظير سولفات فرو كه به صورت قرص‌هاي 325 ميلي‌گرم است و حاوي 50 ميلي‌گرم عنصر آهن در هر قرص است، روزانه 3 بار مصرف مي‌شود. بهترين جذب زماني است كه آهن در فاصلة بين زمان صرف غذا استفاده شود. ولي مصرف آن به طور شايع باعث ناراحتي شكم مي‌شود كه به صورت نفخ، احساس پُري و گاهي درد است. فرآورده‌هاي پلي‌ساكاريدي آهن به صورت كپسول در دسترس است و هر كپسول حاوي 50 ميلي‌گرم عنصر آهن است كه غالباً بهتر تحمل مي‌شود.
رتيكولوسيتوز 3 تا 5 روز پس از آغاز درمان با آهن ايجاد مي‌شود و پس از 10 روز به اوج خود مي‌رسد. سوء جذب آهن يكي از مسائل غير شايع است ولي در صورت وقوع نياز به جايگزيني با آهن غيرخوراكي دارد.
مجموعة آهن-دكستران را مي‌توان از راه عضلاني تزريق كرد. ولي بايد قبل از تزريق 25 ميلي‌گرم از آن را براي تست از نظر واكنش‌هاي آلرژيك به كار برد. تا 100 ميلي‌گرم از مجموعه آهن-دكستران را در هر بار درمان مي‌توان به اين روش مورد استفاده قرار داد. مصرف اين فرآورده‌ها را هر هفته تا زماني كه ذخائر آهن دوباره پر شود، تكرار مي‌كنند.
با فرمول زير ميزان آهن مورد نياز بيمار مشخص مي‌شود: 1000+3/2×وزن × ( Hb بيمار – Hb نرمال) = mg آهن
كه در اين فرمول عدد 1000 براي تأمين ذخائر آهن بدن محاسبه مي‌شود.
استفاده از آهن به صورت پارنترال در موارد زير مي‌باشد:
• 1. افرادي كه سوء جذب داشته باشند، مثل بيماريهاي التهابي روده.
• 2. بيماريهايي كه نياز به آهن زيادي داشته باشند و از طريق دهان نشود جايگزين كرد.
• 3. بيماراني كه آهن خوراكي را تحمل نمي‌كنند.
• 4. افرادي كه اريتروپوئيتين دريافت مي‌كنند و ذخيره آهن پايين دارند.
در مواردي كه آهن از طريق عضلاني يا وريدي تزريق مي‌شود، تصحيح كم‌خوني زودتر از آهن خوراكي نيست.
تزريق عضلاني بايستي در عضلات بزرگ و عميق به شكل Z انجام گيرد تا از نشت فرآورده به زير پوست پيشگيري شود زيرا اين فرآورده مي‌تواند باعث تغيير رنگ دائمي پوست شود.
در بيماراني كه تزريق عضلاني را تحمل نمي‌كنند، مي‌توان مجموعه آهن دكستران را از راه سياهرگ تزريق نمود. در متداولترين روش آن 500 ميلي‌گرم از اين فرآورده را در 100 سي سي محلول نمكي استريل رقيق مي‌كنند و مقدار يك ميلي‌ليتر را به طور آزمايشي تزريق مي‌كنند در صورتي كه واكنش نامطلوبي بروز نكند، بقيه محلول را مي‌توان در ظرف 2 ساعت وارد بدن بيمار كرد. مصرف تا 4 گرم از آهن در يك جلسه از راه سياهرگ اين امكان را فراهم مي‌كند كه كمبود آهن در يك جلسه اصلاح شود.
20% بيماران، دچار درد مفصل و تب و لرز مي‌شوند. مجموعه آهن و دكستران را در بيماران آرتريت روماتوئيد 1 نبايد مصرف كرد. آنافيلاكسي يكي از عوارض وخيم مصرف است و به ندرت بروز مي‌كند. در صورت بروز، تزريق را متوقف مي‌كنند و بنادريل 2 و اپي‌نفرين 3 را تجويز مي‌كنند تا وضعيت بيمار اصلاح شود. تزريق خون به ندرت ضرورت مي‌يابد ولي در صورت اختلال قابل توجه كار قلب و عروق يا كار عروق مغزي تزريق خون بايستي انجام گيرد.